KRONIČNA ARTERIJALNA NESREĆNOST DONJA EKSTREME: liječenje, klasifikacija, pritužbe, dijagnostika

Patološko stanje koje karakterizira smanjenje protoka krvi u mišićima i drugim tkivima donjih ekstremiteta zbog smanjenja lumena njihovih arterija naziva se kronična arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta.

Ovo stanje je uzrokovano obliterirajućim endarteritisom i obliterirajućom aterosklerozom arterija donjih ekstremiteta. Obliterirajući endarteritis karakterističniji je za mladiće, postoji difuzno smanjenje lumena u donjim ekstremitetima, a muškarci iznad četrdeset godina obole od ateroskleroze, kada postoji lokalno sužavanje s aterosklerotskim plakom.

Doprinijeti razvoju tih bolesti može dijabetes, pušenje, hipertenzija. Stijenke krvnih žila su zahvaćene i arterijski sloj je sužen zbog arterijskog protoka krvi, što dovodi do ishemije tkiva i metaboličkih poremećaja.

Stupanj arterijske insuficijencije

S obzirom na složenost vaskularnih lezija, četiri stupnja ove bolesti su podijeljena. Razlikuju se po svojim manifestacijama.

• Za prvi stupanj dolazi do zamora nogu pri dugotrajnom naporu, pogoršanju osjetljivosti, hladnoći i ukočenosti.
• Drugi stupanj karakterizira simptom "intermitentne klaudikacije", kada postoji osjećaj stezanja boli u teladi nogu, au nekim slučajevima iu bedrima. To se može dogoditi kada hodate, a nakon zaustavljanja bol prolazi. Noge blijede, kosa na njima nestaje, puls na arterijama donjih ekstremiteta slabi ili potpuno nestaje.
• Na trećem stupnju osjeća se stalna bol u nogama, osjeća se noću. Tu je gusta oteklina nogu i stopala, cijanoza, pacijent pokušava cijelo vrijeme držati noge dolje, objesiti ih dok spavaju s kreveta.
• Na četvrtom stupnju razvijaju se ulcerativno-nekrotične promjene u nogama koje su ispunjene gangrenom.

Liječenje kronične arterijske insuficijencije

Kod liječenja kronične faze ove bolesti, vrlo je važno promijeniti način života pacijenta. On mora slijediti hipokolesterol prehranu, prestati pušiti, posvetiti puno vremena treniranju hodanje, i smanjiti tjelesnu težinu.

Liječenje lijekovima je uporaba lijekova koji smanjuju kolesterol u krvi (statini), poboljšavaju protok krvi (aspirin, klopidogrel, tiklopidin), vazodilatatorne lijekove (reopoligluukin, pentoksifilin, vazoprostan), antioksidanse (vitamini A, E i C). Ako se diabetes mellitus ili druga popratna patologija odvija, na primjer, arterijska hipertenzija, onda je vrlo važna pažljiva kompenzacija takvih bolesti.

Ozbiljniji slučajevi zahtijevaju kirurško liječenje. U slučaju obliteranata ateroskleroze, unutarnje se žile proširuju ili se zahvaćena područja skraćuju, a arterije se uklanjaju. Osim toga, vrši se lumbalna simpatikonija u kojoj se uklanjaju živčane žlijezde koje su odgovorne za sužavanje arterija.

Među prevencijom kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta treba prije svega zapaziti zdrav način života, koji nužno podrazumijeva prestanak pušenja i sportske aktivnosti. U ranim stadijima treba liječiti arterijsku hipertenziju, poremećaje metabolizma ugljikohidrata i masti.

Angiokirurg (kardiovaskularni kirurg) je liječnik koji dijagnosticira i liječi sve vrste bolesti i patologija arterija, kapilara i vena. Ponekad je rad tog angiokirurga povezan s koronarnom bolešću srca, što je vrlo opasna bolest.

Arterijska opstrukcija donjih ekstremiteta

OAN je hitna patologija koja u pravilu zahtijeva hitnu kiruršku, u rijetkim slučajevima konzervativno liječenje. Arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta može biti uzrokovana različitim uzrocima, au svakom slučaju je praćena akutnim ishemijskim sindromom koji uzrokuje prijetnju ljudskom životu.

Uzroci arterijske insuficijencije

U dijagnozi OAN treba podijeliti u tri glavna pojma:

Embolija je stanje u kojem se okluzija lumena arterije događa fragmentom krvnog ugruška koji se prenosi krvotokom (u ovom slučaju krvni ugrušak naziva se embolus).
Akutna tromboza je stanje karakterizirano razvojem krvnog ugruška, koji se formira kao posljedica patologije žilnog zida i zatvara lumen posude.
Spazam je stanje koje karakterizira kompresija lumena arterije kao rezultat unutarnjih ili vanjskih čimbenika. U pravilu je ovo stanje karakteristično za mišićne ili miješane arterije.

Foto dijagnostika opstrukcije arterija donjih ekstremiteta

U većini kliničkih slučajeva etiološki čimbenik u razvoju embolije je srčana patologija, koja uključuje različite vrste kardiopatije, infarkt miokarda i promjene u srcu kao rezultat reumatskih procesa. Ne zaboravite na činjenicu da su, bez obzira na vrstu srčane patologije, srčane aritmije od velikog značaja za pojavu embolija. Za razliku od embolije, glavni uzrok tromboze je aterosklerotska promjena stijenke arterija. Uzrok spazma, kao što je već spomenuto, je utjecaj vanjskog čimbenika (ozljeda, šoka, hipotermije). Manje - interni faktor (upala okolnih tkiva).

Dijagnoza arterijske insuficijencije arterija uda

U dijagnostici stanja akutne opstrukcije arterija postoje 5 glavnih simptoma:

1. Bol u udovima. U pravilu, prvi simptom, koji označava pacijenta sam.
2. Oslabljena osjetljivost. Pacijent primjećuje osjećaj “puzanja gusaka”, kao da sjedi u nozi. U teškim situacijama, narušavanje osjetljivosti može se izraziti u stanje anestezije, kada pacijent ne osjeća njegove udove.
3. Promjene na koži. Od blage bljedilo do izražene cijanoze.
4. Nema arterijske pulsacije ispod razine lezije. U pravilu, ovaj simptom je ključan u dijagnozi razvoja OAH.
5. Smanjena temperatura zahvaćenog ekstremiteta.

Prilikom razgovora s pacijentom potrebno je obratiti pozornost na razdoblje nastanka navedenih simptoma i na prirodu njihovog tijeka. Pažljivo prikupljena povijest može pomoći u dijagnozi i daljnjem uspješnom liječenju ishemije donjih ekstremiteta. Emboliju karakterizira nagli početak bolesti s brzim razvojem slike arterijske insuficijencije. U slučaju tromboze, razvoj bolesti je u pravilu manje izražen.

Klasifikacija opstrukcije donjih ekstremiteta kod Savelijeva

U dijagnostici akutne tromboze arterija donjih ekstremiteta prilikom intervjuiranja pacijenta može primijetiti da je ranije doživio nagli umor nogu, bol u gastrocnemius mišiću tijekom vježbanja, osjećaj obamrlosti u ekstremitetima. Ovi simptomi su karakteristični za kroničnu arterijsku insuficijenciju krvnih žila donjih ekstremiteta i ukazuju na aterosklerotske lezije arterija.

Osim fizičkog pregleda i anamneze, u dijagnozi značajnu ulogu imaju i instrumentalne dijagnostičke metode. Glavna dijagnostička metoda je Doppler ultrazvuk. To vam omogućuje da provede diferencijalnu dijagnozu uzroka OAH, da razjasni mjesto lezije, da procijeni prirodu lezije arterijske stijenke, da odredi taktiku daljnjeg liječenja pacijenta.

Druga metoda za dijagnosticiranje lezija u vaskularnom ležištu je angiografija. Razlika s ovom metodom je njezina "invazivnost", a potreba za korištenjem rendgenskih kontrastnih sredstava također zahtijeva određenu pripremu pacijenta. Stoga je poželjnija primjena ultrazvučne dijagnostike u akutnoj arterijskoj insuficijenciji.

Klasifikacija akutne ishemije donjih ekstremiteta nakon Savelijeva

Nakon postavljanja dijagnoze, važan zadatak je odrediti stupanj ishemije donjih ekstremiteta. Trenutno, klasifikacija koju je stvorio V.S. Saveliev. Poznavanje klasifikacije je od vitalnog značaja pri odlučivanju o taktici kirurške intervencije u liječenju akutne arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta. Također, znajući stupanj poremećaja protoka krvi, liječnik ima predodžbu o hitnosti same operacije i mogućnosti dodatne predoperativne pripreme.

Rutherfordova klasifikacija u dijagnostici akutne arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta

Dakle, postoje 3 stupnja akutne ishemije:

1 tbsp. - bol u udovima, obamrlost, hladnoća, osjećaj parestezije;

2a čl. - poremećaj aktivnih pokreta;

2b Čl. - nema aktivnih pokreta;

2c. - subfascijalni edem ekstremiteta;

3a čl. - kontrakcija djelomičnog mišića;

3b Čl. - potpuna kontraktura mišića;

Kod prva dva stupnja ishemije (1 i 2A) liječnik još uvijek ima mogućnost odgoditi operaciju do 24 sata, u svrhu daljnjeg pregleda ili dodatne pripreme pacijenta za operaciju. Kod težeg stupnja ishemije, primjena operativnih prednosti dolazi do izražaja i odgađanje operacije moguće je samo ako je stupanj ishemije 2B (za 2 sata).

Važno je zapamtiti da je glavni lijek za akutnu arterijsku insuficijenciju u razvoju embolije ili akutne tromboze kirurška obnova arterijskog protoka krvi. Opseg operacije, taktiku zahvata, metodu anestezije određuje kirurg pojedinačno za svakog pacijenta. Možda kao otvoreno kirurško liječenje: embolektomija, trombektomija iz tipičnog pristupa, operacija premosnice i endovaskularni tretman X-zrakama, ako su potrebni instrumenti.

Moguće je konzervativno liječenje akutne arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta, kada se na vrijeme započne antikoagulantna, antitrombocitna i antispazmodična terapija, a postoji i dobar kolateralni protok krvi. U ovom slučaju, moguće je "otapanje" (liza) krvnog ugruška ili kompenzacija protoka krvi zbog kolaterala.

Na 1 tbsp. - 2c ishemija moguća je obnova protoka krvi. U težem obliku, jedina operativna korist je amputacija udova. Usprkos tehničkoj mogućnosti obnavljanja vaskularne propusnosti, produkti raspadanja izazvani ishemijom ekstremiteta, ako uđu u mainstream, mogu izazvati komplikacije (na primjer, razvoj akutnog zatajenja bubrega), čije su posljedice mnogo gore od gubitka samog udova. Šanse za smrt u ovom slučaju se značajno povećavaju.

Slika ishemije donjih ekstremiteta tijekom liječenja

Akutna arterijska insuficijencija ekstremiteta nije uobičajena patologija poput moždanog udara ili infarkta miokarda. Međutim, poznavanje simptoma i taktika liječenja ove bolesti je važno, kako za prosječnu osobu, tako i za liječnika specijaliste, bez obzira na profil ovog drugog. Život i tjelesna aktivnost osobe izravno ovise o zdravlju nogu, arterija i zglobova.

Arterijska insuficijencija

Kubansko državno medicinsko sveučilište (Kubansko državno medicinsko sveučilište, Kubanska državna medicinska akademija, Kubanski državni medicinski institut)

Razina obrazovanja - stručnjak

"Kardiologija", "Tečaj magnetske rezonancije kardiovaskularnog sustava"

Institut za kardiologiju. AL Myasnikov

"Tečaj funkcionalne dijagnostike"

NTSSSH ih. A. N. Bakuleva

"Tečaj iz kliničke farmakologije"

Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Kantonalna bolnica u Ženevi, Ženeva (Švicarska)

"Tečaj terapije"

Ruski državni medicinski institut Roszdrav

Arterijska insuficijencija je uobičajena patologija u kojoj postoji povreda arterijske krvi u mišićima i tkivima srca. U jednoj ili drugoj vrsti kršenja krvi i hranjivih tvari može doći do vrlo različite dobi. Najosjetljiviji na ovu patologiju su dobne skupine od četrdeset godina ili više, muškarci koji se bave sportom i pristaše epikurejskog načina života. Zašto? Tipično, muškarci mogu doživjeti neuspjeh cirkulacije kao posljedicu razvoja endarteritisa kao posljedice različitih bolesti. Kliničari identificiraju znakove ove bolesti na sljedeći način. Količina etioloških čimbenika bolesti, koja je karakterizirana kao kronična arterijska insuficijencija, vrlo je raznolika. To mogu biti lokalni procesi i globalne patologije koje utječu na cijelo tijelo. Na primjer, lokalni uzroci mogu biti:

• Posljedice podvezivanja ili blokade plovila na određenom mjestu, kako su opisali R. Lerish i N. Krakowski;
• Ekstravazalni čimbenici prisutnosti određene razine kompresije. To je obično posljedica mehaničkog učinka na određenu regiju kralježnice tijekom razvoja neoplazmi - hemodekta;
• Patološke posljedice kršenja stanja krvotoka kongenitalnog tipa, koje mogu biti znakovi fibroznog ili mišićnog poremećaja u obliku displazije arterija bubrega, povećano grananje glavnih arterija, anatomska nerazvijenost krvnih žila;
• Okluzija nakon blokade embolija ili krvnih ugrušaka u postoperativnom razdoblju s aktivnim razvojem kroničnih znakova arterijske distrofije.

Uzroci i mehanizmi pojave

Osim toga, kliničari razmatraju uzroke i učinke raznih manifestacija sindroma vaskularne insuficijencije arterijske cirkulacije krvi kao abnormalne nabore, petlje i moguće povećanje duljine glavnih arterija. Istovremeno se stvaraju različiti zavoji i petlje. Najčešće se kombiniraju s manifestacijom ateroskleroze i arterijske hipertenzije. Tradicionalna lokalizacija - bazen unutarnje lijeve, desne karotidne arterije. Neuspjeh se također očituje u području podzemne arterije i spinalnom krvotoku.

1. Kod arterijske aplazije ili kronične insuficijencije donjih ekstremiteta. Slične pojave karakteristične su za neke uobičajene bolesti. Pretežno, aterosklerotska lezija abdominalnog dijela krvnog toka aorte ili glavnih gastrointestinalnih arterijskih snopova utječe na stanje opskrbe krvi donjem dijelu tijela;
2. Pojava nespecifičnih arteritisa ili aortitisa može se uočiti u približno 9, 5% - 12, 3% bolesnika. To su uglavnom ženske pacijentice ili mladi ljudi;
3. U pozadini dijabetes melitusa, razvijena ili razvijajuća angiopatija ovog tipa dijagnosticira se u 6-7% slučajeva;
4. Kod obliteranata trombangitisa bolest je praćena glavnim simptomima u manje od 2,5% slučajeva.

Predstavnici muškog spola u dobnoj skupini od 20-25 do 40-45 godina obično pate od takvih pojava. Bolest karakterizira valovit tijek s izraženim razdobljima faze pogoršanja i vrijeme remisije. Kod dijagnosticiranja ne treba zanemariti mogućnost manifestacije drugih vaskularnih bolesti, jer mogu postojati posljedice postemboličkih i traumatskih okluzija, hipoplazije trbušne aorte ili bazena ilijačne arterije, što prema statistikama iznosi od 4% do 6%.

Zašto se NA pojavljuje? patogeneza

U većini dijagnosticiranih patoloških stanja ovog tipa, izravni uzroci arterijske i aortne insuficijencije su abnormalnosti u razvoju i strukturi arterijskih žila. Prije svega, to mogu biti petlje i čvorovi, kao i karakteristična značajna dužina arterija, gdje se pojavljuju ateroskleroza, hipertenzija i druge očite disfunkcije krvnih žila lokaliziranih u bazenima arterija. Razvoj i rast procesa otvrdnjavanja arterija, nespecifični aortoarteritis, karakteriziran vlaknastim pulsom, simptom kompleksa Takayasu, aortni luk prolazi kroz upalu, a pan arteritis se pojavljuje kao sistemska vaskularna bolest. Etiologiju karakteriziraju značajke geneze - alergijski ili upalni čimbenici, najčešće dovode do svijetle kliničke slike aortne stenoze ili njezinih glavnih grana.

Patologiju karakterizira činjenica da se promjene događaju u svim komponentama zidova krvnih žila. Posebno je pogođen učinak bolesti na srednji sloj. On postaje jako atrofiran, komprimiran je vlaknastim intimama i na njemu se pojavljuju spojke s zgušnjavanjem, a adhezija s susjednim tkivom je inherentna. S obzirom na Vinivarterovu bolest, migraciju krvnih ugrušaka, mogu se pojaviti vrlo ozbiljne posljedice kod Buerger-ove bolesti.

Kako se manifestira bolest

Najopasnija i najteža posljedica sindroma vaskularne insuficijencije je ta angiopatija na pozadini dijabetesa. Dijabetička angiopatija kao poremećaj cirkulacije podijeljena je u dva oblika:

• Mikro-angiopatija je najkarakterističnija bolest za dijabetičke promjene u tijelu, pri čemu se bazalna mreža kapilara značajno zgusne, unutarnji sloj žila postaje labav, nalazišta elemenata nazvanih pozitivni glikoproteini pojavljuju se unutar zidova krvnih žila arterijskog bazena. Tradicionalno su zahvaćena mala žila, rjeđe arteriole, a pojavljuje se i karakteristično obilježje, koje je već 1954.-1955. Opisao M. Burger. Posebna manifestacija periferne mikro angiopatije je da je uzrok gangrene ekstremiteta, kaže E. G. Volgin.
• Mikroangiopatije. Može se nazvati najopasnijom komplikacijom. Mogu se razviti trofički ulkusi ili brza gangrena dok se održavaju dobre pulsacije na arterijama stopala.

Dijagnoza i liječenje

Glavna klinička manifestacija je bol. U procesu započinjanja razvoja patologije bol je beznačajna i javlja se izravno u području najintenzivnije vaskularne lezije. To mogu biti trbuh, područje srca, bokovi ili udovi. Prilikom provedbe opsežnog potpunog pregleda, liječnik utvrđuje stupanj patologije i stupanj neuspjeha cirkulacije.

1. Početni stadij karakteriziraju obamrlost, hladnoća i parestezija u nogama, ponekad čak iu rukama;
2. U drugoj fazi pacijent ne ide ni jedan kilometar prije nego se pojavi bol;
3. Treća faza - nelagodnost, bol, obamrlost očituje se s najmanjim opterećenjem;
4. Stvaranje trofičkih ulkusa i poremećaja kardinalnog protoka krvi. Možda pojava takvih opasnih komplikacija kao nekrotični ulkusi u području distalnih falanga prstiju stopala.

Dijagnoza se provodi Lericheovim testom, kada se određuje stupanj punjenja pulsa u bazenu abdominalnih, ilijačnih arterija ili aorte, a zdjelični organi su pod utjecajem ishemije.

Liječenje u golemoj većini zapostavljenih slučajeva je operativno, terapija konzervativnog tipa sastoji se u korištenju reoloških sredstava, antiagregativnih lijekova, kao i povezanosti etiotropnog liječenja.

Samo uz imenovanje adekvatne učinkovite terapije možete održati zdravlje na određenoj razini.

Konzervativno liječenje kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta u ambulantnim uvjetima

Liječenje ateroskleroze je trenutno najhitniji zadatak medicine. To je prvenstveno zbog visoke učestalosti ove bolesti, koja je u velikoj mjeri određena "starenjem" populacije i nedovoljnom djelotvornošću terapijskih mjera.

Aterosklerozu karakterizira stalno progresivni tijek: nakon 5 godina od početka bolesti, 20% bolesnika pati od nefatalnih akutnih ishemijskih epizoda (infarkt miokarda ili moždani udar), a 30% bolesnika umire od njih.

Prognostički negativnu ulogu ima multifokalna karakteristika ateroskleroze, tj. odjednom oštećenje nekoliko vaskularnih područja: koronarne žile, ekstra- i intrakranijalne arterije, arterije koje opskrbljuju abdominalne organe i krvne žile donjih ekstremiteta.

"Epidemija" ateroskleroze počela je prije otprilike 100 godina, a ta je bolest bila češća kod ljudi koji su bili bogati i imali su dug životni vijek. Godine 1904. na XXI. Kongresu o internoj medicini, "nažalost je rečeno da se u zadnje vrijeme, pod krinkom ove sve veće bolesti, pojavila strašna pošast, koja nije okrutna u odnosu na tuberkulozu."

U 85 godina prošlog stoljeća, više od 320 milijuna ljudi prerano je umrlo u SAD-u i SSSR-u samo zbog komplikacija ateroskleroze. mnogo više nego u svim ratovima XX. stoljeća. Masovne epidemiološke studije pokazale su da u današnje vrijeme gotovo svi ljudi pate od ateroskleroze, ali ozbiljnost i brzina njegovog razvoja uvelike variraju.

Bolezni ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta (0AAHK) sastavni su dio problema liječenja bolesti kardiovaskularnog sustava, čineći 2-3% ukupne populacije i oko 10% u starijih osoba.

U stvari, broj takvih pacijenata, zbog subkliničkih oblika (kada je gležanj-brahijalni indeks manji od 0,9 i isprekidana klaudikacija očituje se samo s teškim fizičkim naporom), 3-4 puta više. Osim toga, početne faze ateroskleroze često se uopće ne dijagnosticiraju u pozadini teških oblika koronarne srčane bolesti ili discirculacijske encefalopatije, osobito posljedica prethodnog moždanog udara.

Prema J. Dormandyu, u SAD-u i Zapadnoj Europi klinički se očitovala intermitentna klaudikacija nađena je u 6,3 milijuna ljudi (9,5% ukupne populacije u zemlji starijoj od 50 godina). Ovi podaci potvrđeni su Rotterdamskim istraživanjem (pregledano je oko 8 tisuća bolesnika starijih od 55 godina), iz čega slijedi da su kliničke manifestacije arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta potvrđene u 6,3% bolesnika, a subklinički oblici pronađeni su u 19,1%, tj. 3 puta češće.

Rezultati Framingheimove studije pokazali su da je prije 65 godina, aterosklerotske lezije arterija donjih ekstremiteta 3 puta veće kod muškaraca. Isti broj zaraženih žena javlja se tek u dobi od 75 godina i stariji.

Čimbenici rizika za nastanak i razvoj OAANK-a.

Prije nego što govorimo o patogenezi OAANK-a, preporučljivo je razmišljati o čimbenicima rizika. To je važno jer njihovo ciljano otkrivanje i pravovremeno uklanjanje mogu imati značajan utjecaj na povećanje učinkovitosti liječenja. Koncept čimbenika rizika danas je temelj i primarne i sekundarne prevencije kardiovaskularnih bolesti.

Njihova glavna značajka je pojačavanje djelovanja drugih. To implicira potrebu kompleksnog djelovanja na one momente, čija je korekcija u osnovi moguća (u svjetskoj literaturi postoji 246 čimbenika koji mogu utjecati na pojavu i tijek ateroskleroze). Ukratko o prevenciji glavnih, možete reći: "Prestanite pušiti i hodajte više."

Glavni i najpoznatiji etiološki momenti su starost, pušenje, nedovoljna tjelesna aktivnost, loša prehrana, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, dislipidemija.

Ovi znakovi određuju uključivanje pacijenata u visoko rizičnu skupinu. Posebno je nepovoljna kombinacija dijabetesa i koronarne bolesti srca (CHD). Dobro je poznata i uloga poremećaja metabolizma lipida, prije svega povećanja razine lipoproteina niske gustoće i smanjenja alfa-kolesterola.

Izuzetno je nepovoljno za nastanak i napredovanje OAANK pušenja, što rezultira:

• povećanje koncentracije slobodnih masnih kiselina i smanjenje razine lipoproteina visoke gustoće;
• povećanje aterogenosti lipoproteina niske gustoće zbog njihove oksidacijske modifikacije;
• endotelna disfunkcija, praćena smanjenjem sinteze prostaciklina i povećanjem tromboksana A2;
• proliferacija glatkih mišićnih stanica i povećanje sinteze vezivnog tkiva u vaskularnom zidu;
• smanjenje fibrinolitičke aktivnosti u krvi, povećanje razine fibrinogena;
• povećanje koncentracije karboksihemoglobina i pogoršanje metabolizma kisika;
• povećati agregaciju trombocita i smanjiti učinkovitost antitrombocitnih lijekova;
• pogoršanje postojećeg nedostatka vitamina C, što u kombinaciji s nepovoljnim okolišnim čimbenicima negativno utječe na mehanizme imunološke zaštite.

Uz detaljnu analizu različitih parametara metabolizma lipida prikazan je učinak na razvoj aterosklerotske homocisteinemije. Povećanje homocisteina u plazmi za 5 µmol / L dovodi do istog povećanja rizika od ateroskleroze, kao što je povećanje razine kolesterola za 20 mg / dl.

Nađena je izravna korelacija između visokih razina homocisteina i kardiovaskularne smrtnosti.

Utvrđena je pozitivna korelacija između kardiovaskularnih bolesti i razina mokraćne kiseline, što je sasvim usporedivo s drugim faktorima metaboličkog rizika. Povećana koncentracija mokraćne kiseline povećava oksigenaciju lipoproteina niske gustoće, doprinosi peroksidaciji lipida i povećava proizvodnju slobodnih radikala kisika.

Oksidativni stres i povećana LDL oksigenacija u arterijskoj stijenki doprinose progresiji ateroskleroze. Naročito je izražena ovisnost između razine mokraćne kiseline i hipertrigliceridemije te, prema tome, prekomjerne težine. Kada je koncentracija mokraćne kiseline veća od 300 µmol / l, faktori rizika metabolizma su izraženiji.

Posebna se pozornost trenutno posvećuje trombogenim čimbenicima rizika. To uključuje povećanu agregaciju trombocita, povišene razine fibrinogena, faktor VII, inhibitor plazminogen aktivatora, aktivator tkivnog plazminogena, Willebrandov faktor i protein C, kao i smanjenje koncentracije antitrombina III.

Nažalost, definiranje ovih čimbenika rizika u kliničkoj praksi nije baš realno i teoretski, a ne praktično značenje. Na primjer, pitanje profilaktičke uporabe disagregenata trombocita u praktičnom radu rješava se isključivo na temelju kliničkih podataka; međutim, u pravilu se ne uzima u obzir prisutnost ili odsutnost bilo kojih laboratorijskih biljega stvaranja tromba.

Prema našim podacima, ranije su se pojavile bolesti jetre i žučnih puteva, appendektomija ili tonzilektomija izvedene u ranoj dobi također se mogu smatrati rizičnim čimbenicima za razvoj OAANK-a, kao i igranje profesionalnog sporta nakon čega slijedi oštro ograničenje fizičkog napora.

Ti čimbenici rizika za nastanak i razvoj OAANK-a moraju se nužno uzeti u obzir u dijagnostičkom algoritmu kako bi se identificirali i kasnije uklonili.

Pažnja istraživača posljednjih godina privukla je obilježja upale. Smatra se da su upalne promjene u aterosklerotskom plaku ranjivije i povećavaju rizik od rupture.

Mogući uzroci upale mogu biti infektivni agensi, osobito Chlamydia pneumoniae ili citomegalovirus. Brojne studije pokazuju da kronična infekcija arterijskog zida može doprinijeti aterogenezi. Neinfektivni čimbenici, uključujući oksidativni stres, modificirane lipoproteine ​​i hemodinamske poremećaje koji uzrokuju oštećenje endotela, također mogu uzrokovati upalu.

Najpouzdaniji marker upale smatra se razina C-reaktivnog proteina (treba napomenuti da se smanjuje tijekom terapije korekcije lipida, osobito kada se koriste statini).

U uvjetima nedostatka kisika, uloga anaerobne glikolize se povećava, a nakon inicijalne aktivacije dolazi do njezine postupne inhibicije, sve do njezina završetka. Akumulacija vodikovih iona koja se javlja uz to je popraćena metaboličkom acidozom koja oštećuje stanične membrane.

Postoje dvije faze aterogeneze. U prvoj fazi nastaje “stabilan” aterosklerotski plak, koji sužava lumen posude i time ometa protok krvi, što dovodi do nedostatka arterijske cirkulacije.

U drugoj fazi nastaje "destabilizacija" plaka, koja postaje sklona rupturi. Njegovo oštećenje dovodi do stvaranja krvnog ugruška i razvoja akutnih vaskularnih događaja - infarkta miokarda ili moždanog udara, kao i kritične ishemije ekstremiteta.

Patogenetske lezije perifernih arterija mogu se podijeliti u tri skupine - ateroskleroza, makro- i mikrovaskulitis (obliterans tromboangiitisa, nespecifični aortoarteritis, Raynaudova bolest). Posebno treba razmotriti dijabetičku mikroangiopatiju i aterosklerozu, razvijenu na pozadini dijabetes melitusa (obično tip 2).

Karakterizira ih prisutnost izraženih autoimunih procesa, povećanje razine cirkulacije imunoloških kompleksa i tkiva, razdoblja pogoršanja, češći razvoj trofičkih poremećaja i "maligni" tijek.

Dijagnostika OAANK.

Zadaci dijagnostičkih mjera u OAANK-u, uz identifikaciju faktora rizika, su:

• diferenciranje vaskularnih bolesti od sekundarnih vaskularnih sindroma koji prate druge “ne-vaskularne” bolesti. Drugim riječima, govorimo o razlici između pravog sindroma intermitentne klaudikacije, koji karakterizira određeni stadij arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta, od brojnih drugih pritužbi, najčešće povezanih s neurološkim poremećajima ili manifestacijama patologije mišićno-koštanog sustava;

• određivanje nozološkog oblika vaskularne bolesti, osobito diferencijacija obliteranata ateroskleroze, nespecifičnog aorto-arteritisa, obliteranata tromboangiitisa, dijabetičke angiopatije i drugih rijetko viđenih vaskularnih lezija. Treba napomenuti da to ima jasnu praktičnu važnost, utječući na izbor medicinske taktike i prognozu bolesti;

• utvrđivanje lokalizacije okluzivno-stenotske lezije krvnih žila, što je važno, prije svega, da se odluči o mogućnosti kirurškog liječenja i njegovim značajkama;

• identifikacija popratnih bolesti - šećerne bolesti, arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca itd. Posebno je važno procijeniti stupanj aterosklerotske lezije drugih vaskularnih regija (multi-fokalni aterosklerotski proces), koji može imati značajan utjecaj na taktiku liječenja. ;

• provođenje laboratorijskih ispitivanja, među kojima je najvažnija procjena metabolizma lipida. U isto vrijeme, potpuno je nedovoljno za određivanje samo ukupnog kolesterola. Potrebno je imati podatke o razini triglicerida, lipoproteina niske i visoke gustoće s izračunom aterogenosti;

• procjena ozbiljnosti arterijske insuficijencije. U tu svrhu se obično koristi klasifikacija Fontaine-Pokrovsky, koja se temelji na kliničkim manifestacijama ishemije.

Klasifikacija težine arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta u bolesnika s OAANK-om

Klasifikacija se temelji na procjeni mogućnosti hodanja, tj. prije putovanja do bola u metrima. Potrebno je pojašnjenje, tj. ujednačavanje brzine hodanja (3,2 km na sat) i težine ishemijske boli u zahvaćenom donjem ekstremitetu (ili udaljenost bezbolnog hodanja ili maksimalna tolerirana ishemijska bol).

Ako u bolesnika s kompenziranim stadijima arterijske insuficijencije, ova metoda, iako s određenom subjektivnošću, dopušta primanje i korištenje informacija dobivenih u kliničkoj praksi, tada je u prisutnosti "bola odmora" potreban drugačiji pristup za procjenu prisutnosti i ozbiljnosti ovog sindroma.

Ovdje su moguća dva klinička pristupa - određivanje vremena tijekom kojeg pacijent može držati zahvaćeni ekstrem u horizontalnom položaju, ili pitati koliko puta pacijent treba spustiti zahvaćene udove iz kreveta tijekom noći (oba ova pokazatelja koreliraju jedni s drugima).

U prisutnosti trofičkih poremećaja procjenjuje se opseg lezije, prisutnost edema u ekstremitetu, mogućnost održavanja dijela ekstremiteta ili potreba za visokom amputacijom. U ovim stadijima arterijske insuficijencije važnije su instrumentalne dijagnostičke metode.

Test za pokretnu traku (ergometar), posebno napredan (s registracijom LTP-a i njegovim vremenom oporavka) daje objektivnije informacije o procjeni sposobnosti hodanja.

Međutim, u kliničkoj praksi se rijetko provodi zbog prisutnosti teških komorbiditeta (IHD, arterijska hipertenzija, itd.) I čestih oštećenja mišićno-koštanog sustava kod većine bolesnika. Osim toga, dekompenzirani oblici kronične arterijske insuficijencije (kritična ishemija zahvaćenog ekstremiteta) sprečavaju njezinu provedbu.

Koncept "kritičke ishemije" bio je aktivno korišten u kliničkoj praksi nakon objavljivanja dokumenata Europskog konsenzusa (Berlin, 1989.), u kojima se glavna značajka ovog stanja zvala "bol mirovanja", što odgovara 3. stupnju arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.

Istovremeno, vrijednost krvnog tlaka u nogama može iznositi i do 50 mm Hg. Čl., A ispod te vrijednosti. Drugim riječima, treći stupanj podijeljen je na podstanice Za i Zb. Njihova glavna razlika je prisutnost ili odsutnost ishemijske otekline stopala ili potkoljenice i vrijeme tijekom kojeg pacijent može držati nogu vodoravno.

"Početne manifestacije" 4. faze također su se pripisivale kritičkoj ishemiji, koja, po našem mišljenju, također zahtijeva pojašnjenje. Potrebno je razlikovati slučajeve kada je moguće ograničiti amputaciju prstiju zahvaćenog kraka ili dijela stopala (4a) s mogućnošću održavanja potporne funkcije, i onih oblika kada postoji potreba za "visokom" amputacijom i, shodno tome, gubitkom potporne funkcije limba (4b).

Još jedna stvar koja treba razjasniti je prva faza, kojoj treba pripisati subklijalne slučajeve kronične arterijske insuficijencije.

Mogućnost njihove izolacije pojavila se zbog uvođenja dupleks angioskaninga u kliničku praksu i pojave pojmova "hemodinamski beznačajan" i "hemodinamski značajan" plak.

Korištenjem ove modificirane klasifikacije (Tablica 1) moguće je znatno jasnije definirati i individualizirati medicinsku taktiku te ocijeniti učinkovitost terapijskih mjera.

Tablica 1. Klasifikacija težine arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta (modificirana verzija)

Konzervativno liječenje bolesnika OAANK.

Faze medicinske skrbi za pacijente OAANK-a uključuju okružnu kliniku (gdje se kirurzi bave liječenjem OAANK pacijenata) i bolnica (specijalizirani odjeli vaskularne kirurgije, opće kirurgije ili terapeutski odjeli).

Pretpostavlja se da postoji bliska veza između njih i razumijevanje da je osnovna komponenta procesa liječenja u bolesnika s kroničnom obliterirajućom bolešću arterija donjih ekstremiteta (HO3ANK) terapija koja se provodi ambulantno.

Brzi rast i uspjeh vaskularne kirurgije ponekad dovode do zaboravljanja konzervativnih metoda liječenja, koje su često ograničene na pojedinačne tečajeve intenzivne njege provedene u bolnici.

Sadašnju situaciju u angiološkoj praksi karakterizira postupno prepoznavanje (do sada, nažalost, daleko od završetka) temeljne uloge adekvatne konzervativne terapije za poboljšanje dugoročnih rezultata kirurških intervencija na krvnim žilama.

Došlo je do razumijevanja potrebe za povećanjem razine ambulantne medicinske skrbi i organizacije dispanzijskog kontrolnog sustava za pacijente OAANK.

Nažalost, još uvijek nema znanstveno utemeljenog i dokazanog programa kliničke prakse za liječenje bolesnika s OAANK-om. Uloga konzervativne terapije koja se provodi ambulantno, kao osnovno liječenje bolesnika s ovom patologijom, nije definirana.

Ogromna većina studija (i, prema tome, publikacija) o problemu konzervativnog liječenja OAANK-om u pravilu je priroda ocjenjivanja učinkovitosti pojedinih lijekova ili drugih metoda liječenja tih bolesnika. Praktično nema publikacija o sustavnom pristupu liječenju bolesnika s OAANK-om.

Usporedna procjena rezultata liječenja OAANK-om pokazala je da je njegova učinkovitost u posebnom ambulantnom angiološkom centru značajno viša nego u uobičajenoj klinici, gdje je zabilježeno samo oko 40% pozitivnih rezultata (bez progresije bolesti).

U angiološkom središtu ta je brojka u prosjeku 85% i ostala je stabilna u posljednjih 10 godina. Rezultat učinkovitog liječenja OAANK-om je značajno poboljšanje kvalitete života pacijenata, tj. karakteristike fizičkog, psihološkog, emocionalnog i socijalnog funkcioniranja na temelju njegove subjektivne percepcije.

Naše iskustvo u konzervativnom liječenju bolesnika s OAANK-om u uvjetima ambulantne prakse omogućuje nam da izvučemo niz zaključaka, navedenih u nastavku.

Osnovni principi liječenja bolesnika OAANK:

• konzervativna terapija je neophodna za sve OAANK pacijente, bez obzira na stadij bolesti;
• ambulantno liječenje je osnovno;
• Stacionarno liječenje, uključujući kirurgiju, samo je dopuna ambulantnoj konzervativnoj terapiji;
• konzervativna terapija bolesnika s OAANK-om trebala bi biti kontinuirana;
• pacijenti moraju biti informirani
• svoju bolest, načela liječenja i kontrolu vašeg stanja.

Glavni pravci liječenja:

• eliminacija (ili smanjenje utjecaja) faktora rizika za razvoj i progresiju bolesti, s posebnim osvrtom na izmjerenu fizičku aktivnost;
• inhibicija povećane aktivnosti trombocita (antiplateletna terapija) koja omogućuje poboljšanje mikrocirkulacije, smanjuje rizik od stvaranja tromba i ograničava proces aterogeneze u stijenkama krvnih žila. Ovaj smjer liječenja treba biti kontinuiran. Glavna droga koja se koristi u tu svrhu je aspirin, koji se postupno zamjenjuje učinkovitijim sredstvima (klopidogrel, tiklodipin);
• terapija snižavanja lipida, koja uključuje uzimanje različitih farmakoloških sredstava, kao i uravnoteženu prehranu, tjelesnu aktivnost, prestanak pušenja;
• uzimanje vazoaktivnih lijekova koji uglavnom utječu na makro i mikrocirkulaciju - pentoksifilin, dipiridamol, pripravci nikotinske kiseline, buflomedil, piridinolkarbomat, mydocalm itd.;
• poboljšanje i aktiviranje metaboličkih procesa (solkozeril ili aktovegin, tanakan, razni vitamini), uključujući antioksidante (uzimanje različitih farmakoloških sredstava, prestanak pušenja, povećana tjelesna aktivnost itd.);
• nefarmakološke metode - fizioterapija, kvantna hemoterapija, liječenje u lječilištu, opća tjelesna kultura, osposobljavanje za hodanje - kao glavni čimbenik poticanja kolateralne cirkulacije;
• odvojeno, potrebno je izdvojiti lijekove višenamjenskog djelovanja, osobito prostanoide (PGE1 - vazaprostan, alprostan) - najučinkovitije u liječenju teških i kritičnih cirkulacijskih poremećaja u ekstremitetima.

Valja napomenuti da je vazaprostan, koji je uveden u kliničku praksu 1979. godine, radikalno promijenio naš stav prema mogućnostima konzervativnog liječenja takvih teških bolesnika.

Vrlo učinkoviti i sustavni lijekovi za enzimsku terapiju (wobenzym i phlogenzyme). Višenamjenski lijekovi u različitim stupnjevima dovode do poboljšane mikrocirkulacije, inhibicije povećane aktivnosti trombocita i leukocita, aktivacije fibrinolize, povećanog imuniteta, smanjenog edema, razine kolesterola i niza drugih učinaka.

U praktičnom radu potrebno je provesti sve gore navedene pravce liječenja. Zadatak liječnika je odrediti najbolje za ovu kliničku situaciju lijekova (ili sredstava bez lijekova) - koja predstavljaju svaki smjer liječenja, uzimajući u obzir pojačavanje učinaka.

Što se tiče uklanjanja čimbenika rizika (ako je to moguće u načelu), to treba tražiti u svim slučajevima, a to će uvijek, u jednom ili drugom stupnju, pridonijeti uspjehu liječenja u cjelini.

Treba napomenuti da provedba ovog zadatka uvelike ovisi o razumijevanju pacijenta o prirodi bolesti i načelima njezina liječenja. Uloga liječnika u ovom slučaju je sposobnost da se uvjerljivo i u pristupačnom obliku objasni negativan utjecaj tih čimbenika. Ograničavanje učinaka čimbenika rizika također uključuje niz učinaka droga.

To se odnosi na korekciju metabolizma lipida, promjene u sustavu zgrušavanja krvi, smanjenje razine homocisteina (unos folne kiseline, vitamine B6 i B12), mokraćnu kiselinu (alopurinol, losartan, iraradipin) itd.

Smatramo primjenu antiagregansa trombocita, to jest, jedno od najvažnijih područja farmakoterapije u bolesnika s OAANK-om. inhibitori povećane aktivnosti trombocita koji se razvijaju pri oštećenju arterijske stijenke.

Ovi lijekovi smanjuju sekretornu funkciju trombocita, smanjuju njihovu adheziju na endotel, poboljšavaju endotelnu funkciju i stabiliziraju aterosklerotske plakove, što sprječava razvoj akutnih ishemijskih sindroma.

Klinički, to se očituje u poboljšanju mikrocirkulacije, smanjenju rizika od tromboze, inhibiciji aterogeneze, povećanju sposobnosti hodanja, tj. regresija arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.

Antitrombocitni lijekovi uključuju, prije svega, aspirin (doza od 50 do 325 mg na dan). Međutim, njegove nedostatke - ulcerogeno djelovanje, slabu predvidljivost učinka s nedostatkom jasne ovisnosti o dozi - značajno ograničavaju njegovu kliničku uporabu.

Ovi nedostaci su praktički lišeni selektivnih antagonista trombocitnih receptora za ADP iz skupine tienopiridina - osobito klopidogrela (hidrofluorida) i tiklopidina (tiklo).

Lijekovi se dobro podnose i mogu se koristiti dulje vrijeme. Uobičajena terapijska doza klopidogrela je 75 mg na dan, tiklopidin - 500 mg dnevno. Da bi se postigao brzi učinak (koji može biti potreban, prije svega, u kardiološkoj praksi), koriste se doze punjenja (300 mg klopidogrela ili 750 mg tiklopidina jednom, a zatim prebacivanje na standardnu ​​dozu).

Povećanje anti-trombocitnog učinka može se postići kombiniranjem aspirina s pripravcima tienopiridinske skupine (fluorovodik, tiklo, tiklid). To treba učiniti u slučajevima teškog aterosklerotskog poremećaja (na primjer, prethodnog srčanog udara ili ishemijskog moždanog udara).

Učinkovitost ovog pristupa također je opravdana čestim slučajevima rezistencije na aspirin. Treba naglasiti da antiplatetični lijekovi pojačavaju djelovanje mnogih drugih lijekova, osobito pentoksifilina, nikotinske kiseline, dipiridamola. Smanjenje povećane aktivnosti trombocita također doprinosi prestanku pušenja, povećanju fizičkog napora, terapiji snižavanja lipida.

Uloga antiplateletne terapije u bolesnika sa šećernom bolešću iznimno je važna, za što su posebno karakteristični razvoj mikroangiopatije i njezin najteži oblik, neuropatija.

Drugi jednako važan smjer konzervativnog liječenja bolesnika s OAANK-om je korekcija poremećaja metabolizma lipida, uključujući farmakoterapiju (statini, omega-3 lijekovi, preparati češnjaka, antagonisti kalcija, antioksidansi), povećana tjelesna aktivnost, prestanak pušenja, racionalna prehrana koja prije svega uključuje odsutnost prejedanje, ograničavanje životinjskih masti i ugljikohidrata.

Taj je smjer također obavezan i za život može se ostvariti i kao kontinuirana doza jednog od gore navedenih lijekova (obično iz skupine statina ili fibrata), i naizmjenično uzimanje različitih lijekova koji utječu na metabolizam lipida, ali manje izraženo.

Terapijsko sredstvo za snižavanje lipida razvijeno je u klinici fakultetske kirurgije Ruskog državnog medicinskog sveučilišta Fishant-S. Biološki je aktivan dodatak prehrani na bazi bijelog ulja (najčišća frakcija vazelinskog ulja) i pektina. Kao rezultat, stvara se složena višekomponentna mikroemulzija koja doprinosi poboljšanju metaboličkih procesa.

Fishant-S se također može pripisati aktivnim kelatorima. Temelj njezina djelovanja je blokada enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina (koja se provodi uz pomoć bijelog ulja unutar kapsule pektin-agar) i njihova evakuacija iz tijela. Pektin i agar-agar, koji je dio FISHANT-S, također pomažu u normalizaciji crijevne mikroflore.

Razlika ovog alata je inercija sastavnih komponenti koje se ne apsorbiraju u gastrointestinalnom traktu i ne umanjuju funkciju jetre. Kao rezultat toga, razina kolesterola i njegovih frakcija u tijelu je značajno smanjena. FISHANT-S se uzima jednom tjedno. Na recepciji možda kratkoročno opuštanje stolice.

Povećanje antioksidativne aktivnosti u krvi podrazumijeva prestanak pušenja, fizičku aktivnost i farmakoterapiju (vitamini E, A, C, preparati češnjaka, prirodni i sintetski antioksidansi).

Svrha uzimanja vazoaktivnih lijekova je izravan učinak na hemodinamiku, posebno na vaskularni ton i mikrocirkulaciju (pentoksifilin, dipiridamol, prostanoidi, pripravci nikotinske kiseline, reopoliglukin, buflomedil, naftidrofuril, piridinolkarbomat, kalcij dobesilat, ipodidolol, karboksilat i ipidolofil,

Za korekciju poremećaja metabolizma koriste se različiti vitamini, mikroelementi, terapija sustavnim enzimima, tanakan, solkozeril (Actovegin), imunomodulatori, ATP, AMP, dalargin itd. Normalizacija funkcije gastrointestinalnog trakta (eliminacija disbakterioze) također je važna.

U liječenju OAANK-om sve se češće primjenjuje sustavna enzimska terapija, čiji mehanizmi djelovanja u velikoj mjeri odgovaraju patogenetskim značajkama ove bolesti, doprinoseći poboljšanju mikrocirkulacije, smanjenju razine aterogenih lipoproteina i povećanju imuniteta.

Trajanje liječenja može varirati, ali mora biti najmanje 3 mjeseca.

S većom ozbiljnošću bolesti (kritična ishemija, trofički ulkus, dijabetička mikroangiopatija) najprije trebate primijeniti flogenzim (2-3 tablete 3 puta dnevno najmanje 1-2 mjeseca, a zatim ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji), zatim Wobenzym (4 - b). 3 puta dnevno).

Konzervativna terapija bolesnika s OAANK-om uključuje i trening hoda - gotovo jedini događaj koji potiče kolateralni protok krvi (1-2 sata pješačenja dnevno s postizanjem ishemijske boli u zahvaćenom ekstremitetu i obvezno zaustavljanje za odmor).

Fizikalna terapija i terapija sanatorij-resorta također imaju određenu pozitivnu ulogu u općem programu liječenja bolesnika s OAANK-om.

Uvjereni smo da liječenje pacijenata s OAANK-om ne može biti učinkovito bez korištenja posebnih posjetnica. Bez njih, niti pacijent niti liječnik ne mogu jasno provesti i pratiti preporuke.

Osim toga, neophodni su za održavanje kontinuiteta liječenja koje provode različite institucije. Ovu karticu moraju čuvati i pacijent i liječnik. Njegova prisutnost omogućuje i koordiniraniju provedbu terapijskih mjera koje preporučuju medicinski savjetnici. Također je olakšano računovodstvo potrošnje lijekova.

Smatramo da je takav pristup liječenju pacijenata s OAANK-om ekonomski povoljan zbog činjenice da je u velikoj većini bolesnika moguće zaustaviti napredovanje arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta. Prema našim izračunima, cijena najjednostavnijeg načina liječenja za OAANK pacijente je oko 6,5 tisuća rubalja godišnje.

Uz korištenje skupljih lijekova koji su potrebni za ozbiljnije faze bolesti, do 20 tisuća rubalja, s dekompenzacijom periferne cirkulacije, trošak liječenja se povećava na 40 tisuća rubalja. Posebno su visoki troškovi rehabilitacije (i od strane pacijenta i od medicinskih ustanova) u slučaju amputacije zahvaćenog ekstremiteta.

Zbog toga se čini da je pravovremeno i adekvatno i učinkovito liječenje opravdano, kako s kliničkog tako i s ekonomskog stajališta.

Još jednom smatramo nužnim naglasiti važnost praćenja u središtu organizacije medicinskog procesa u OAANK-u.

Uključuje:

• konzultacije bolesnika najmanje 2 puta godišnje, a češće u teškim stadijima arterijske insuficijencije. Istovremeno se prati ispunjavanje liječničkih recepata, daju se dodatne preporuke;

• utvrđivanje učinkovitosti liječenja:
- procjena mogućnosti hodanja u stepenicama, koja se mora zabilježiti u ambulantnoj karti (registracija u metrima je netočna);
- odrediti dinamiku aterosklerotskog procesa, kako u arterijama donjih ekstremiteta, tako iu drugim vaskularnim regijama pomoću ultrazvučnog angioscanninga;
- registracija dinamike gležanj-brahijalnog indeksa, kao glavnog i najpristupačnijeg indikatora koji karakterizira stanje periferne cirkulacije krvi;
- kontrola metabolizma lipida.

Liječenje popratnih bolesti je važno. Prije svega, to se odnosi na koronarnu arterijsku bolest, cerebrovaskularnu insuficijenciju, arterijsku hipertenziju i šećernu bolest. Oni mogu imati značajan utjecaj na prirodu programa liječenja bolesnika s OAANK-om i njegove prognoze.

Nakon upoznavanja s navedenim instalacijama postavlja se potpuno logično pitanje - tko ih treba provoditi u praksi? U ovom trenutku funkcije anhologa-terapeuta, zbog ustaljenih tradicija, obavljaju kirurzi poliklinika, čije usavršavanje zahtijeva organizaciju sustava za njihovo poslijediplomsko usavršavanje.

Ubuduće, nakon odobravanja specijalnosti “Angiologija i vaskularna kirurgija” i rješavanja kadrovskih pitanja, potrebna je organizacija angioloških ormara u poliklinikama i, kasnije, interpoliklinskim angiološkim centrima, gdje će biti koncentrirano najkvalificirano medicinsko osoblje i modernija dijagnostička oprema.

Glavna funkcija ovih centara je savjetodavni rad. Trenutno, glavni "dirigent" procesa liječenja u OANKK-u ostaje kirurg okružne klinike.

Na temelju dugogodišnjeg iskustva, smatramo da adekvatna konzervativna terapija, provedena uglavnom ambulantno, može značajno povećati broj zadovoljavajućih rezultata liječenja kronične arterijske insuficijencije ekstremiteta. Provedba ovog zadatka ne zahtijeva angažiranje značajnih materijalnih resursa.