Novokainska blokada

U slučaju brojnih bolesti i ozljeda ambulantno, kirurzi proizvode novokainske blokade, kako u svrhu ublažavanja boli, tako iu cilju liječenja, uz dodatak antibiotika, alkohola i drugih lijekova u otopinu novokaina. Novokainska blokada proizvedena je u čistom odijevanju u skladu sa zahtjevima asepse.

Pacijent je smješten u položaj prikladan za novokainsku blokadu. Koža se liječi antisepticima. Liječnik stavlja sterilne rukavice, postavlja se na "kirurško polje" sterilnim maramicama. Tanka igla se ubrizgava u otopinu novokaina intrakutalno prije formiranja ograničenog područja "oguljenja limuna". Zatim je kroz nju prošla duga igla do tražene dubine, cijelo vrijeme predodređenog za napredovanje svoje otopine novokaina.

Povremeno, klip štrcaljke treba uvući u suprotnom smjeru kako bi se provjerilo je li igla upala u lumen posude ili parenhimski organ. Na danoj razini unesite potrebnu količinu otopine novokaina. Prilikom ponovnog pričvršćivanja napunjene štrcaljke na iglu, potrebno je osigurati da se igla „neprimjetno“ ne pomiče dublje u tkivo. Igla se drži na podešenoj razini, fiksirajući prste za kanilu. Na kraju blokade, mjesto uboda se zatvara gazastom lopticom, koja se lijepi s cleolom.

Izrada blokada novokaina putem namočene ili kontaminirane kože ne bi trebala biti posljedica rizika da mikrobi uđu u dubinu tkiva. Igla se u ovim slučajevima provodi sa strane, kroz zdravu kožu. Navedene odredbe primjenjuju se na sve vrste novokainskih blokada, a tehnika izvođenja svake od njih prikazana je zasebno.

Novokainska blokada mjesta prijeloma jedna je od najjednostavnijih i najučinkovitijih metoda anestezije prije transporta imobilizacije s zatvorenim prijelomima dugih cjevastih kostiju. Time se osigurava blokada živčanih receptora izravno u žarištu oštećenja, a miješanje otopine novokaina s prolivenom krvlju (hematom u području prijeloma) pomaže usporiti njegovu apsorpciju i produljiti analgetski učinak. Na razini prijeloma igla se prolazi kroz kožu do kosti, pokušavajući ući u hematom koji okružuje kost. U tom slučaju, kada se klip povuče, krv ulazi u štrcaljku ili istječe iz igle nakon što se brizgalica isključi. U hematom unesite 30 - 50 ml 1% otopine novokaina. Kod višestrukih prijeloma potrebno je odvojeno blokirati svaki prijelom duge tubularne kosti. Ukupna količina injektirane 1% otopine novokaina ne smije prelaziti 100 ml. Kod punkcije treba uzeti u obzir mjesto velikih žila i živaca te izbjeći oštećenje igle. Ne preporuča se punkcija na mjestu gdje se fragmenti određuju izravno ispod kože.

Kružna novokainska blokada poprečnog presjeka udova izvodi se s otvorenim, uključujući pucanj, prijelomima dugih cjevastih kostiju, kao i prije uklanjanja uprtača koji je stalno bio na ekstremitetu kako bi se spriječio šok "okretišta" i dugotrajna kompresija.

Proksimalno lomu (vrpci) kružno od nekoliko točaka ubrizganih u meko tkivo do dubine do kosti 0,25% otopina novokaina u količini od 250 - 300 ml ovisno o debljini segmenta ekstremiteta.

Novokainska blokada prema A. Vishnevskyju temelji se na uvođenju otopine Novocaina u fascialne školjke mišića ekstremiteta, u kojima obično prolaze neurovaskularni snopovi. Injektirana otopina novokaina u fascijalnom slučaju ispire živčane trupce i blokira ih. U tom slučaju, otopina novokaina se ubrizgava u mišićni predmet od dvije ili čak jedne ubodne igle u količini od 50 do 100 ml 0,25% -tne otopine, ovisno o volumenu mišića zatvorenog u fascialnom slučaju. Pokazalo se da je blokada slučaja otvorena, uključujući pucanj, frakture dugih cjevastih kostiju.

Unutarnja blokada Školnikov-Selivanov. Pokazuje se s zatvorenim i otvorenim (pucanjim) prijelomima zdjeličnih kostiju s oštećenjem i bez oštećenja unutarnjih organa. U položaju pacijenta na leđima igla se izvodi 1 cm prema unutra od prednje gornje ilijačne kralježnice, klizeći unutarnjom površinom u smjeru prema dolje i prema naprijed. Na dubini od 12-14 cm kraj igle leži na sredini (rupi) ilium, gdje se ubrizgava 200-300 ml 0,25% -tne otopine novokaina. S bilateralnom intrapelvicnom blokadom, na svaku stranu se ubrizgava 200 ml 0,25% -tne otopine novokaina.

Interkostalna blokada novokaina koristi se za pojedinačne i višestruke frakture jednog rebra. Pacijent leži na zdravoj strani ili sjedi. Na razini prijeloma igla se drži sve do donjeg ruba rebra, a zatim napreduje ispod nje za 0,5 cm. U tkivo koje okružuje interkostalni živac ubrizgava se 8 ml 1% otopine novokaina. Za produljenje analgetskog učinka dodatno se kroz istu iglu uvodi 2 ml etilnog alkohola. Uvođenje alkohola bez prethodne anestezije Novocain bolno. Previše duboko umetanje igle može biti popraćeno oštećenjem parijetalne pleure i pluća.

Paravertebralna novokainska blokada interkostalnih živaca indicirana je za višestruke frakture dvostrukih rebara. Položaj pacijenta na zdravoj strani ili sjedenju. Nekoliko lateralno u odnosu na parvertebralnu liniju ispod svakog ruba, čiji su periferni dijelovi slomljeni, kao i 6-8 ml 1% otopine novokaina ubrizgavaju se iznad i ispod oštećene, dodajući 2 ml alkohola da bi se produljio analgetski učinak.

Paravertebralna novokainska blokada spinalnih živaca indicirana je za višestruke frakture dvostrukih rebara, posebno za njihove stražnje dijelove; frakture transverzalnih procesa i tijela kralješaka; akutni radikulitis (lumbago). Žrtva leži na zdravom ooku ili sjedi. 2-3 cm lijevo ili desno od spinous procesa odgovarajućeg kralješka okomito na kožu držite iglu u smjeru poprečnog procesa kralješka dok se ne zaustavi u njemu. Injektira se 15-20 ml 0,5% -tne otopine novokaina koji ispire spinalni živac i njegove grane: stražnji, interkostalni i vezni s simpatičnim trupom.

Cervikalna vagosimpatička blokada novokina provodi se po nalogu prve pomoći u slučaju teške ozljede prsnog koša, ako se transport pacijenta do bolnice kasni na nekoliko sati. U položaju pacijenta na leđima, ispod lopatica, postavlja se poprečni valjak, glava se okreće u suprotnom smjeru, rameni pojas se spušta. Kazaljka lijeve ruke pritisne stražnji rub sredine sternoklavikularno-mastoidnog mišića, premještajući ga i duboko ležeće velike žile sprijeda i sredinom. Pored prsta, igla se uvlači u meka tkiva vrata prema prednjoj površini tijela vratnih kralješaka. Na dubini od približno 4-5 cm igla prodire u perivaskularnu celulozu u koju se ubrizgava 30-40 ml 0,5% -tne otopine novokaina. Znak djelotvornosti blokade je pojava Bernard-Hornerovog sindroma (ptoza, mioza, enophtalmos) na strani blokade. Pri izvođenju blokade potrebno je strogo se pridržavati opisane tehnike, inače je moguće oštećenje iglom karotidne arterije ili jugularne vene. Ako je kraj igle pao u jednu od tih posuda, tada se u štrcaljki pojavi krv (kako klip povlači). Igla se odmah uklanja iz posude, koja se privremeno pritisne prstom. Igla ne bi trebala dospjeti do tijela kralješaka, osobito na njihovu prednju površinu, gdje je moguće prodrijeti kroz lumen jednjaka.

Perirenalna novokainska blokada indicirana je za abdominalne i retroperitonealne ozljede, opekotine, dugotrajni sindrom, ako je pacijentov transport do bolnice odgođen na nekoliko sati. Položaj pacijenta na suprotnoj strani blokade valjkom između XII ruba i krila ilija. Donji ud na strani blokade je izdužen, a suprotni je savijen u zglobovima koljena i kuka. Liječnik određuje točku sjecišta XII rebra s vanjskim rubom mišića, ispravljajući kralježnicu kažiprstom lijeve ruke. Igla se drži okomito na površinu kože duboko u tkivima, konstantno pre-pozivajući iglu mlazom otopine novokaina. Povremeno, klip štrcaljke je povučen da kontrolira je li igla upala u lumen posude ili u bubrežni parenhim.

Prodiranje igle u masnu kapsulu bubrega određeno je osjećajem da se otpornost na pomicanje klipa smanjuje kada se uvede otopina novokaina, a kada se brizgalica isključi, otopina iz igle se ne vraća natrag, za razliku od položaja igle u mišiću. U masnu kapsulu bubrega unesite 60-80 ml 0,25% -tne otopine novokaina, koji pere bubreg i retroperitonealni živčani pleksus: oko bubrežnih žila, celijakularnog pleksusa, kao i simpatički trup.

Posebnu pozornost treba posvetiti održavanju igle na zadanoj razini s pritiskom na klip i tijekom promjene šprice ispuniti otopinom novokaina. Ove manipulacije lako dovode do napredovanja igle duboko u bubrežni parenhim, koji se tijekom respiratornih pokreta može značajno oštetiti iglom uz nastanak perirenalnog hematoma. Ako igla nije okomita na površinu kože, ali s odstupanjem u stranu, može prodrijeti u crijevni lumen. Zatim, usisani, plin i crijevni sadržaj će ući u štrcaljku. Igla je odmah uklonjena, a druga igla i štrcaljka ubrizgane u masne kapsule bubrega velikim dozama antibiotika širokog spektra.

Zbog značajne količine primijenjenog Novokaina, osobito s bilateralnom perirenalnom blokadom, ponekad se promatraju vrtoglavica, slabost i snižavanje krvnog tlaka. U tom smislu, nakon blokade, pacijent u klinici treba odmoriti pola sata, bolje ležati na kauču. Pacijent se mjeri krvnim tlakom i, ako je potrebno, ubrizgava potkožno s 1 ml 5% otopine efedrina ili 1 ml 10% otopine kofeina.

Tijekom mastitisa u fazi infiltracije i anestezije tijekom operacija na dojci (disekcija gnojnog mastitisa, sektorska resekcija benignih tumora) provodi se retromamarna novokainska blokada. Uz rub mliječne žlijezde, intrakutalno se ubrizgava otopina novokaina tankom iglom, stvarajući žuč na koži. Kroz njega duga igla prodire ispod žlijezde u retromamarnu celulozu, što upućuje na primjenu otopine novokaina za napredovanje igle. Neposredno ispod žlijezde ubrizgava se 60-80 ml 0,25% -tne otopine novokaina. Kada je indiciran, dodaju se antibiotici. Kod velike žlijezde injekcije novokaina su napravljene iz unutarnjih i vanjskih rubova žlijezde.

Kod akutnog epididimitisa, orhitisa, bubrežne kolike, dobar terapeutski učinak postiže se novokainskom blokadom spermatogene vrpce. Prstom se određuje vanjski prsten ingvinalnog kanala i napušta spermaticko uže. Fiksira se palcem i kažiprstom lijeve ruke, a desnom iglom uz pomoć tanke igle intrakutalno, a zatim se supkutano ubrizgava otopina novokaina. Igla se pomiče prema spermatickoj vrpci i dodaje se 50 ml 0,5% -tne otopine novokaina i okolnih tkiva, uz dodatak antibiotika kako je naznačeno. Za ingvinalne kile ova blokada je kontraindicirana zbog mogućnosti oštećenja crijeva iglom u hernijalnoj vreći.

akutna upala hemoroida i bolova. Položaj pacijenta na leđima s podignutim nogama i savijenim zglobovima koljena. To je prikladnije stvoriti ovu poziciju na ginekološkoj stolici. Nakon temeljitog liječenja kože perineuma antisepticima, igla se ubrizgava iglom, na određenoj udaljenosti od ruba analnog otvora 1,5-2 cm, a intrakutani čvor stvara se ubrizgavanjem otopine novokaina. Zatim, kroz njega, nove injekcije fine igle produljuju ovaj čvor oko analnog otvora. Uz pravilno izvođenje ove manipulacije, pacijent osjeća bol uglavnom samo pri prvoj injekciji.

Od četiri točke jednako udaljene jedna od druge, počevši od razine trtice, duže igla ubrizgava vlakno u rektum koji okružuje crijevo s 20 ml 0,25% otopine novokaina do dubine od 3-4 cm. U otopinu novokaina dodaju se antibiotici. Gnojni procesi na koži i potkožnom masnom tkivu perineuma kontraindikirani su za takvu blokadu. Moguća komplikacija je infekcija pararektalnih vlakana koja se može izbjeći samo pažljivim pridržavanjem aseptičkih pravila i napredovanjem igle, uzimajući u obzir položaj rektuma. Prilikom ubadanja sa stražnje točke (na 6 sati na brojčaniku), igla se mora pomicati, savijati njezin kraj unatrag, prema repnoj kosti.

Koktsigogeniyu, analni svrab može se ukloniti okolopchikovoy alkohol-novocainic blokade Aminev. Položaj pacijenta je isti kao i za perianalnu blokadu. Intradermalni novocainski gelum stvara se tankom iglom između trtice i stražnjeg ruba anusa. Kazaljka lijeve ruke umetnuta je u lumen crijeva, koji kontrolira kretanje duge igle iza crijeva duž formirajućeg puzljivog infiltrata iz novokaina. Ponašanje igle, otklonjeno straga, na prednjoj površini trtice. Doda se 50 ml 0,5% -tne otopine novokaina dodavanjem 2-3 ml etilnog alkohola u posljednju špricu. Blokada se može ponoviti. Strogo pridržavanje pravila asepse nužno je u interesu sprečavanja infekcije adrektalnih vlakana.

Presakralna novokainska blokada izvodi se s analnim pukotinama s jakim bolovima, kao i s ciljem ublažavanja boli tijekom operacija na analnom području. Položaj pacijenta na leđima s nogama na trbuh. Tanka, duga igla probija kožu na pola puta između trtice i analnog otvora. Kazaljka lijeve ruke, umetnuta u rektum, kontrolira daljnje napredovanje igle. Izvodi se na konkavnoj (prednjoj) površini sakruma, predlažući potok otopine novokaina. Prst u rektumu određuje puzanje infiltracije ubrizgane otopine novokaina i orijentirane su u smjeru igle. U presakralnom vlaknu (između sakruma i stražnje stijenke rektuma) ubrizgava se 80-100 ml 0,25% -tne otopine novokaina.

Kratka blokada prokaina s antibioticima koristi se za ublažavanje akutnog upalnog procesa u fazi infiltracije s početkom frakuluma, karbunka, hidradenitisa i drugih infiltracija. Anestezirajte područje kože 1 2 cm od ruba upalnog žarišta - tanka igla stvara intradermalni novakain čvor. Nakon toga kroz ovo područje prolazi duga igla ispod upalnog infiltrata, koji pacijentu šalje injekciju anestetika. Samo unesite 40-60 ml 0,25% -tne otopine novokaina s odgovarajućim antibiotikom. Da bi se spriječile komplikacije, osobito širenje infiltracije u okolna tkiva, treba izbjegavati držanje igle kroz upalni fokus ili ubrizgavanje otopine novokaina u nju. Igla treba proći samo kroz zdravo tkivo u opsegu ognjišta.

Blokada na prijelom tibije

Lokalna blokada infiltracije

3.1. BLOKADNA MJESTA DUGA DOBARA

INDIKACIJE: zatvoreni prijelomi dugih kostiju.

TEHNOLOGIJA. Anestezija se izvodi na zatvorenom mjestu prijeloma (Sl. 2). Iglom se probija hematom, što se očituje u protoku krvi u štrcaljku tijekom povratnog udara klipa, te se ubrizga 10-50 ml otopine anestetika od 1-2%. Analgetski učinak može se produžiti upotrebom alkoholno-anestetičke mješavine. Kod višestrukih prijeloma svaki se segment anestezira zasebno, uzimajući u obzir ukupnu količinu anestetika, odnosno smanjujući njegovu koncentraciju.

Prilikom blokiranja morate poštivati ​​sljedeća pravila:

- točka umetanja igle treba biti udaljena od projekcije velikih krvnih žila i živčanih trupaca;

- nemoguće je umetnuti iglu na mjesto gdje se fragmenti kosti nalaze neposredno ispod kože;

- Blokada se mora izvoditi samo kroz neoštećenu kožu.

Sl. 2. Blokada prijeloma duge kosti

3.2. BLOKADIRANO MJESTO RIBBARA

INDIKACIJE: lomovi jednog i više rebara.

TEHNOLOGIJA. Položaj pacijenta koji sjedi ili leži na zdravoj strani. Nakon tretmana kože s antiseptičkom otopinom, opipati najbolje točke i mjesto krepita koštanih fragmenata, ubrizgati 3-5 ml 1-2% otopine

anestetik, zatim, nagnuvši vrh igle kaudalno na donji rub rebra, dodajte još 3-5 ml smjese anestetika i alkohola u omjeru 4: 1 (Slika 3).

POGLAVLJE 6 METODE I SREDSTVA ANESTETSKOG NA FAZI MEDICINSKE EVAKUACIJE. ANESTEZIOLOŠKA I REANIMATOLOŠKA POMOĆ RANIM

Anestezija za ranjenike raspoloživim sredstvima (opijatima, alkoholom) koristi se od davnina, ali nije bila dovoljno učinkovita. Eterna anestezija, koju je uspješno demonstrirao američki stomatolog U. M ort oko 16. listopada 1846., a zatim i prva uporaba opće anestezije tijekom rata tijekom opsade sela Salta N.I. Pirogov (1847.) otvara nove mogućnosti u vojnoj operaciji. Suvremene ideje o anesteziologiji i reanimaciji nastale su u drugoj polovici dvadesetog stoljeća. Godine 1958 na Vojnomedicinskoj akademiji. SM Kirov je otvoren prvi odjel za anesteziologiju u zemlji, inicijator stvaranja i prvi voditelj koji je bio izvanredan kirurg PA Kupriyanov. Značajan doprinos razvoju vojne anesteziologije i reanimacije dao je B.S. Uvarov, Yu.N. Shanin, G.N. Tsybulyak, A.I. Levshankov, Yu.S. Polushin.

6.1. Anestezija ranjenika

Anestezija je hitan događaj u pružanju bilo kakve medicinske skrbi za ranjene u ratu. Ovisno o prirodi ozljede i mogućnostima faze medicinske evakuacije, anestezija se provodi različitim metodama.

Prilikom pružanja prve i prve pomoći koriste se narkotički analgetici (1 ml 2% otopine Promedola 18 iz intramuskularne inteligentne inteligencije) i ne-narkotički analgetici (2,0 ml 50% -tne otopine analgina intramuskularno).

Lijekovi protiv bolova trebaju se dati svim ranjenim osobama koje se žale na bol. Pri pružanju prve pomoći, narkotički analgetici se primjenjuju u odsutnosti učinka uvođenja

18 Obećavajući standardni analgetik je lijek bupranal.

lijekovi protiv narkotičkih bolova. U slučaju jakog bolnog sindroma i agitacije ranjenika, uz pomoć AP-1 individualnog analgetika koristi se anestetičko inhaliranje (trikloretilen, metoksiluran). Kontraindikacije za uporabu opojnih analgetika su prodorne rane lubanje s teškim poremećajima svijesti (traumatska koma) zbog prijetnje respiratorne depresije.

Težina bolnog sindroma smanjuje se zatvaranjem rana i zavojem i pravilnom provedbom transportne imobilizacije. Popratna psiho-emocionalna uzbuđenost u pružanju prve pomoći se zaustavlja trankvilizatorima (0,001 g oralne fenazepama).

U fazi pružanja prve medicinske pomoći postoje šire mogućnosti za otklanjanje bolnog sindroma. U tu svrhu koriste se narkotički ili ne-narkotični analgetici, sredstva za smirenje koja se mogu primijeniti intravenozno, kao i blokada s lokalnim anestetikom. Inhalacija anestetika (trikloretilen, metoksifuran) također se koristi uz pomoć AP-1 individualnog ana-lgezera.

Narkotične analgetike (1,0 ml 1% otopine morfin hidroklorida ili 1,0 ml otopine promedola) treba koristiti u nedostatku učinka primjene lijekova protiv narkotika kod ranjenih koji prije nisu primali narkotičke analgetike, kao iu slučaju nedovoljne djelotvornosti blokade lokalnim anestetikom ili u prisutnosti kontraindikacija.

Kontraindikacije za izvođenje blokiranja novokaina su:

• kritično stanje ozlijeđenih zbog nepopravljenog akutnog gubitka krvi - MU manje od 70 mm Hg, blijedo siva koža, teška JEDAN, pozitivan simptom "bijele točke" (kada se pritisne na kožu čela, mrlja bijelog ostaje manje od 10 c), anurija;

• znakovi infekcije rane u području predviđene manipulacije;

• generalizirana fibrinoliza s potpunom ne-zgrušavanjem krvi.

U fazi pružanja prve medicinske pomoći primjenjuju se blokade prijeloma duljih tubularnih kostiju (u hematomu), blokade omotača, blokade poprečnog presjeka, blokada bedrenog, femoralnog, većeg i peronealnog živca, blokovi unutar karlice, interkostalni, parvertebralni i vagosimpatički blok.

Metode izvođenja blokiranja novokaina. Prije izvođenja blokade medicinska sestra mora pokazati liječniku

natpis na bočici (ampuli) s anestetikom koji se koristi. Sve blokade se izvode samo u položaju ležećeg ranjenog pacijenta (inače su moguće komplikacije zbog općeg učinka novokaina). Koža u području blokade tretira se antiseptičkim otopinama kako bi se izvršila operacija, zatim se područje blokade obloži sterilnim lanenim rubljem. Pre-tanka injekcijska igla 0,25% -tna otopina anestezirane kože novokaina. Zatim se kroz anestezirano područje umetne duga igla većeg promjera u odgovarajućem smjeru, te se prethodno dovodi 0,25% -tna otopina novokaina. Prije primjene potrebne doze novokaina željene koncentracije (0,25%, 0,5% ili 1%) u zonu blokade, klip štrcaljke mora se povući kako bi se spriječila intravaskularna injekcija lijeka (aspiracijski test). Da biste bolje odredili položaj igle od osjećaja "neuspjeha", preporučljivo je koristiti igle koje su izoštrene pod kutom od 45-60 °. Najviša pojedinačna doza novokaina tijekom blokade je 600 mg suhe tvari (240 ml 0,25% otopine, 120 ml 0,5% -tne otopine, 60 ml 1% -tne otopine).

Tijekom blokade mjesta loma dugih cjevastih kostiju u hematom se ubrizgava 30-40 ml 1% -tne otopine novokaina, koja se formira u području zatvorene frakture (sl. 6.1).

Novokain se koristi u visokoj koncentraciji jer se razrjeđuje sadržajem hematoma, kao i smanjenjem količine otopine koja se ubrizgava u traumatski fokus s edematoznim

Sl. 6.1. Blokada hematoma

tkanine. Nije uvijek lako dobiti iglu u hematom, stoga se potraga za područjem prijeloma u početku provodi pomoću 0,25% -tne otopine novokaina, povremeno zatežući klip štrcaljke. Znak ulaska igle u hematom je pojava tekuće krvi ili mikro konvolucija u štrcaljki.

Blokade slučajeva nastaju unutar zdravog tkiva proksimalno od područja loma kosti.

Blokada ramena ramena se postiže uvođenjem 60-80 ml 0,25% otopine novokaina u fleksor i u ekstenzor. Prva točka igle vcol nalazi se u srednjoj trećini prednje površine ramena. Otopina lokalnog anestetika, koja prethodi pomicanju igle, prolazi kroz biceps ramena do kosti, a gore navedena količina pripravka se ubrizgava. Slična količina novokaina se ubrizgava u ekstenzorski slučaj, prenoseći iglu na mišić tricepsa ramena do kosti (sl. 6.2).

Za blokadu podlaktice s dvije točke na njenoj prednjoj i stražnjoj površini, 50-60 ml 0,25% -tne otopine novokaina uvodi se u odgovarajuće mišićne školjke.

Prva točka vcola u slučaju blokade kuka nalazi se na njegovoj prednjoj površini, u njegovoj gornjoj ili srednjoj trećini. Igla se pomiče u sagitalnoj ravnini do kosti, nakon čega se 90-120 ml 0,25% otopine novokaina unese u prednji slučaj. Druga točka vcol nalazi se na vanjskoj površini bedra, u gornjoj ili srednjoj trećini.

Sl. 6.2. Blokada ramena

Duga igla putuje vodoravno do kosti, zatim se vraća 0,5-1 cm natrag i napreduje 1 cm unatrag od kosti u stražnju stranu u koju se ubrizgava 120 ml 0,25% -tne otopine novokaina.

Blok bloka poklopca izrađuje se u gornjoj trećini iz jedne točke, koja je 10 cm udaljena od donjeg ruba čašice i 2 cm od tibialnog grebena. Nakon anesteziranja kože, igla se pomiče vertikalno od naprijed prema natrag kroz interosisnu membranu, nakon čega se 60-80 ml 0,25% otopine novokaina ubrizgava u prednji slučaj. Tada se probuši interosisna membrana (kriterij je osjećaj "neuspjeha" i slobodnog protoka novokaina) i 80-100 ml 0,25% -tne otopine novokaina uvodi se u leđa.

Poprečni presjeci češće se izvode proksimalno u području ozljede na razini ramena (s otvorenim prijelomima, kada blokada hematoma ili blokada omotača nije primjenjiva, a tehnički teško i opasno ožičenje brahijalnog pleksusa obavljaju samo anesteziolozi i liječnici intenzivne njege) ili podlaktica (anatomska značajka podlaktice je veliki broj slučajeva) kompliciranje blokade slučaja i blokada provođenja triju glavnih živaca podlaktice tehnički je teže). 3-4 igle na istoj razini trebaju biti jednako udaljene jedna od druge. Pomicanjem igle duboko u tkiva, 50-60 ml 0,25% -tne otopine novokaina iz svake točke injekcijske cijevi se ubrizgava u ukupno 200-240 ml 0,25% -tne otopine novokaina (slika 6.3).

Sl. 6.3. Blokada presjeka podlaktice

Stalna blokada. Blok femoralnog živca je načinjen umetanjem igle odmah ispod preponskog nabora, 1-1,5 cm bočno od pulsirajućeg pulsiranja femoralne arterije. Igla se pomiče u sagitalnoj ravnini do dubine od 3–4 cm do osjećaja “neuspjeha” nakon punkcije guste vlastite fascije bedra (sl. 6.4). Nakon toga se injektira 50-60 ml 0,5% -tne otopine novokaina. Blokada bedrenog živca provodi se s ranjenicima na leđima. Točka igle vcol je 3-4 cm udaljena od većeg trohantera i 1 cm stražnjeg dijela od femura koji se može opipati u ovom području. Nakon anesteziranja kože, duga se igla pomiče vodoravno do bedrene kosti, a zatim još 1 cm iza nje. U tom položaju, igli se ubrizgava 80-90 ml 0,5% -tne otopine novokaina (Sl. 6.5).

Točka ubrizgavanja igle tijekom blokade tibialnog živca nalazi se 8-10 cm distalno od donjeg ruba čašice i 2 cm prema van od grba tibije. Igla se pomiče okomito od naprijed prema natrag do dubine od oko 5-6 cm dok se ne osjeti perforacija interosisne membrane, nakon čega se ubrizga 50-60 ml 0,5% -tne otopine novokaina. Budući da između vlakana interosisne membrane postoje praznine, liječnik ponekad ne može osjetiti bušenje. Zatim vas treba voditi prema dubini umetnute igle (sl. 6.6).

Blokada fibularnih živaca

izvodi se iz točke smještene 0,5-1 cm iza glave fibule. Igla se pomiče vodoravno do dubine od 3-4 cm do vrata fibule. Tada se injicira 30-40 ml 0,5% -tne otopine novokaina (slika 6.7).

Blokada unutar karlice (metodom Shkolnikov, Selivanov, Tsodyksa) provodi se ubrizgavanjem dugačke igle 1 cm više medijski.

Sl. 6.4. Vodljiva blokada femoralnog živca

na prednjoj gornjoj ilijačnoj kralježnici, nakon čega slijedi napredovanje uzduž grebena ove kosti u stražnjem smjeru i donekle medijalno do dubine od 6-8 cm. Igla je umetnuta do kosti, zatim je igla blago povučena, mijenja smjer i pomiče se dalje, sve dok se kost ne osjeti (slika 1). 6.8).

Ova tehnika blokade potrebna je kako bi se izbjeglo oštećenje velikih krvnih žila zdjelice i trbušnih organa. Na jednoj strani je uvedeno 100-120 ml 0,25% -tne otopine novokaina.

Za prijelome rebara provodi se međurebarna blokada žice. Ranjeni leži na zdravoj strani. Blokada se događa u području uglova rebara * (na pola puta od centrifuge)

Sl. 6.5. Vodljiva blokada bedrenog živca

Sl. 6.6. Vodljiva blokada tibijalnog živca

prsnih kralješaka do medijalnog ruba lopatice). Podignutom rukom postaje dostupan kut četvrtog rebra. Donji rub kuta slomljenog rebra je opipljiv, gdje se nalazi točka uboda. Koža na ovom mjestu je kranijalno raseljena. Igla dugačka 3-5 cm umetnuta je sve do rebra. Zatim se pomaknuta koža oslobađa, a igla

pomiče se do donjeg ruba ruba. Kada dođe do donjeg ruba rebra, igla se pomiče 3 mm duboko i prolazi vanjskim međuremenskim mišićem. Nakon obveznog aspiracijskog testa (blizina parijetalne pleure, interkostalnih žila) ubrizgava se 10 ml 0,5% otopine novokaina. Uzimajući u obzir zone

Sl. 6.7. Vodljiva blokada peronealnog živca

Sl. 6.8. Unutarnja blokada Shkolnikov-Selivanov-Tsodyksu

* U ovoj zoni, interkostalna arterija nalazi se u brazdastom žlijebu, a mogućnost oštećenja je minimalna

kombinirana i križna inervacijska interkostalna blokada se izvodi ne samo na razini oštećenog rebra, već i na području gornjeg i donjeg rebra.

Za više fraktura rebara izvodi se parvertebralna blokada. Kod ranjenika u ležećem položaju, centrifugalni procesi su opipljivi. Točka Vcol igle nalazi se 6 cm bočno od linije centrifuge. Pokreće li se igla u stražnjem-prednjem smjeru i pomalo medijalno s odstupanjem paviljona igle na 45 °? prema van iz sagitalne ravnine. Nakon kontakta igle s tijelom kralježnice, povlači se za 1-2 mm, provodi se aspiracijski test i ubrizga se 10 ml 0,5% -tne otopine novokaina. Zatim, slične blokade se izvode više ili niže, sukladno zoni loma rebara, ne prelazeći maksimalno dopuštenu dozu 0,5% otopine novokaina - 120 ml.

Cervikalna vagosimpatička blokada (prema AV Višnevskom) provodi se za ozbiljne rane i zatvorene ozljede prsa, praćene razvojem kardiopulmonalnih poremećaja. Ranjeni čovjek leži na leđima, ispod cervikalno-torakalne kralježnice je zatvoren valjak, glava je okrenuta u suprotnom smjeru od blokade. Gornji ud na strani blokade je povučen prema dolje. Točka uboda igle nalazi se na stražnjem rubu sternokleidomastoidnog mišića (slika 6.9 a), odmah ispod gornjeg ruba tiroidne hrskavice (Slika 6.9 b).

Sl. 6.9. Vagosimpatička blokada A.V. Wisniewski

Kažiprst lijeve ruke, smješten blizu točke ubrizgavanja, liječnik provodi pritisak od naprijed prema natrag, odmarajući se u poprečnom procesu vratnog kralješka VI i time premještajući srednju karotidnu arteriju i unutarnju jugularnu venu u srednjem smjeru. Igla, probušena na kraju prsta, pomiče se od naprijed prema natrag, malo prema gore i prema sredini, prema prednjoj površini kralježnice. Nakon što igla stigne do kralježnice, pomakne se za 5 mm natrag. Ubrizgava se 40 ml 0,25% -tne otopine novokaina, dok su vagus i phrenic živci, granični simpatički trup, blokirani. Nakon blokade, na strani provodljivosti, zabilježeno je crvenilo polovice lica, ubrizgavanje bjeloočnica, pozitivni simptom Claudea Bernard-Hornera (ptoza, mioza, enoftalmos). Istodobna blokada ranjenika s obje strane neprihvatljiva je zbog respiratorne depresije zbog blokade i freničnih živaca i paralize dijafragme.

Pri izvođenju blokada moguće su sljedeće komplikacije:

1. Smanjenje krvnog tlaka zbog vasoplegičnog djelovanja lokalnog anestetika, što se klinički manifestira kolapsom ili produbljivanjem traumatskog šoka. Da bi se spriječila ova komplikacija u stanju šoka za ranjenu osobu, blokade novokaina treba provoditi u pozadini infuzijske terapije. Liječenje razvojne hipotenzije provodi se neposrednom intravenoznom primjenom adrenalina (2 ml 0,2% otopine razrijeđene u 400 ml 5% otopine glukoze, brzina primjene je 60 kapi u 1 min), 400 ml reopoliggulina ili poliglucina.

2. Alergijske reakcije - od urtikarije do anafilaktičkog šoka. Da bi ih se spriječilo od ranjenih sa očuvanom sviješću prije blokade, treba prikupiti kratku alergijsku povijest. Liječenje anafilaktičkog šoka uključuje trenutnu intravensku primjenu norepinefrina, 2 ml 1% -tne otopine dimedrola, 90 mg prednizolona ili odgovarajuću dozu drugih glukokortikoidnih hormona, 10 ml 10% -tne otopine kalcijevog klorida, 400 ml reopoliglukina.

3. Igla ulazi u živac. Najvjerojatnije oštećenje fibularnog živca u vratu fibule. Oštećenje živaca može se izbjeći ako se za pokretanje igle traži otopina novokaina. Kada igla uđe u živac (osjećaj "pucao" u ranjenoj osobi), iglu treba odmah povući 0,5-1 cm i nastaviti blokadu.

4. Igla ulazi u arteriju. Iglu treba ukloniti i pritisnuti arteriju prstom 2-3 minute; blokade s druge točke, još jednom procijeniti točnost odabranih orijentira.

U fazi pružanja kvalificirane medicinske skrbi za anesteziju u preoperativnom razdoblju uglavnom se koriste provodne blokade.

Kao iu prethodnom stadiju evakuacije, narkotički analgetici (morfij, fentanil, promedol) koriste se samo s neučinkovitošću drugih lijekova protiv bolova i ako se prije nisu koristili. Za sedaciju i dodatnu umjerenu neurovegetativnu stabilizaciju, uz dimedrol, fenazepam, koristi se droperidol (sa stabilnom hemodinamikom).

Nakon kirurških intervencija treba težiti anesteziji kombinacijom ne-narkotičkih analgetika, neuroleptika, sedativa i antihistamina. Narkotične analgetike treba primjenjivati ​​prema strogim indikacijama. Koriste se metode regionalne anestezije u postoperativnom razdoblju, provodna blokada i dugotrajna epiduralna blokada.

U kartici. 6.1 prikazuje usporedna svojstva narkotičkih analgetika koji se koriste u naprednim fazama medicinske evakuacije.

Tablica 6.1. Usporedna svojstva narkotičkih analgetika

Prosječna doza, mg

Trajanje djelovanja, h

U fazi pružanja specijalizirane medicinske skrbi za anesteziju ranjenika, sve postojeće metode regionalne anestezije su u širokoj upotrebi, uključujući produljena blokada raznih živčanih formacija. Koriste se različite skupine narkotičkih i narkotičkih analgetika.

Narkotični analgetici, djelomični agonisti opioidnih receptora (bupranal), koji se odlikuju visokom analgetskom aktivnošću i minimalnim nuspojavama, od velikog su značenja. U postoperativnom razdoblju pri izboru

medicinska anestezija patogenetski opravdana upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova (xefocam, itd.), jer bolni sindrom u tim slučajevima je uglavnom zbog prekomjernog prostaglandina i kininogeneze u tkivima izloženim traumi.

6.2. ANESTEZIOLOŠKA POMOC ZA RANE

Anestetičko vođenje kirurških zahvata osigurava ne samo uklanjanje bolova u ranjenicima i stvaranje optimalnih uvjeta za kirurga, već i niz mjera usmjerenih na prevenciju i, ako je potrebno, ispravljanje poremećaja funkcija vitalnih organa koji se razvijaju u posttraumatskom razdoblju. Stoga se anestezija kod ranjenika može liječiti na isti način kao i pred- i intraoperativni stadij intenzivne terapije.

Anestezijska skrb uključuje:

• procjenu stanja ranjenika prije operacije i utvrđivanje operativnog i anestetičkog rizika;

• provođenje, ako je potrebno, kratkoročne intenzivne njege radi pripreme za operaciju;

• izbor metode anestezije i potrebnih sredstava;

• upravljanje anestezijom operacija, zavoja i složenih dijagnostičkih ispitivanja;

• kontrola stanja i provođenje korektivne terapije tijekom anestezije kako bi se spriječili i otklonili funkcionalni i metabolički poremećaji koji ugrožavaju život;

• buđenje ranjenika nakon opće anestezije, ako nema indikacija za produljeno održavanje lijeka;

• uklanjanje boli uz pomoć posebnih metoda. Kod izvođenja operacija na ranjenicima mogu se koristiti različite metode lokalne i opće anestezije, kao i njihova kombinacija.

6.2.1. Lokalna anestezija

Lokalna anestezija tijekom operacija kod ranjenika koristi se u obliku lokalne infiltracije i regionalne (intraosocne, provodne, epiduralne i spinalne) anestezije.

Lokalna infiltracijska anestezija prema A.V. Vishnevsky se treba koristiti za anesteziju tijekom kirurških intervencija malog volumena, kao i kao sastavni dio kombinirane anestezije. Suština metode je u tome što slaba otopina novokaina (0,25%), uvedena u razmjerno velikim količinama, stvara „čvrstu puzljivu infiltraciju“ u odgovarajućem području djelovanja zatvorenih fascijalnih prostora. U tom slučaju, anestetičko rješenje, koje je pod povećanim hidrostatskim tlakom u vrijeme uvođenja u tkivo, širi se na znatnu udaljenost, dolazi u kontakt s aksonima živčanih stanica, koje osiguravaju inervaciju kirurškog područja.

Tehnika anestezije: otopina novokaina zagrijanog do tjelesne temperature ubrizgava se intrakutano kroz tanku iglu, formirajući "limunovu koru" tijekom nadolazećeg incizija kože. Kroz dermalnu infiltraciju okomitu na kožu, veću iglu infiltrira igla s većim promjerom. Nakon stvaranja subkutanog infiltrata novokaina, koža i potkožno tkivo se seciraju prije aponeuroze. Tada se probuši aponeuroza i započne čvrsto ispunjenje sub-neurotskog prostora. Nakon toga se otvara aponeuroza. Ubuduće se anestezira peritoneum, mezenterij (pleura, korijen pluća). Stoga, kod izvođenja operacije pod lokalnom infiltracijskom anestezijom, uvođenje anestetika uvijek prethodi kretanju skalpela. Prema riječima A.V. Vishnevsky, povremeno "nož je zamijenjen štrcaljkom kako bi Novocain stavio u nepristupačna područja ili s njom secirao tkivo."

Intraosna anestezija koristi se samo za operacije na udovima, ako nije moguće koristiti druge metode anestezije. Obvezni uvjeti za njegovu primjenu su eksangvinizacija limbusa i nametanje elastičnog uprtaja u blizini mjesta rada kako bi se potpuno zatvorila cirkulacija krvi. Nakon anestezije kože, potkožnog tkiva i periosta, Bire igla se ubaci u epifizni dio kosti nakon anestezije kože, trnom i čepom duljine do 6 cm, s promjerom lumena 2-2,5 mm i kutom rezanja od 60 °. Igla se pomiče u spužvastu tvar pažljivim rotacijskim pokretima do čepa, mandrin se uklanja, šprica se spaja i anestetik počinje. Njegova količina ovisi o razini snopa. Obično se 0,5% otopina novokaina ili trimecaina u volumenu od oko 50 ml koristi za anesteziju podlaktice i 60-70 ml za anesteziju potkoljenice.

Anestezija se javlja 10-15 minuta nakon injekcije otopine i ograničena je vremenom potrebnim za uklanjanje užeta.

Nedostaci metode uključuju: trajanje operacije do 1 sat; bol na mjestu primjene; hipotenzija i pogoršanje blagostanja operiranog, koje se javlja nakon uklanjanja oklopa zbog protoka metabolita u opću cirkulaciju i anestetika koji ostaje u krvnim žilama.

Provođenje se naziva regionalna anestezija, što se postiže dovođenjem lokalnog anestetičkog rješenja u živčani trup ili živčani pleksus proksimalno iz njihove inervacijske zone. Koristi se za ozljede udova, maksilofacijalne ozljede.

Učinkovitost anestezije ovisi o točnosti zbrajanja anestetika do nerava. Anestetik bi trebao biti što je moguće bliže živcu, izbjegavajući endoneuralne injekcije (opasnost od neuritisa) i intravaskularne injekcije (opći toksični učinak), te strogo pridržavajte se koncentracija i maksimalno dopuštenih doza anestetičkih otopina. Upotreba katetera kako bi se lokalni anestetik doveo u živčani trup ili pleksus omogućuje vam dugotrajno održavanje anestezije i korištenje regionalne anestezije kao analgetske komponente kombinirane anestezije. Koncentracija anestetika (lidokain, trimecain) u otopini je obično 1-2%.

Epiduralna anestezija postiže se blokiranjem spinalnih živaca i njihovih korijena s otopinama lokalnih anestetika ubrizganih u epiduralni prostor. Probijanje epiduralnog prostora vrši se u položaju ranjenika na boku, a noge maksimalno dovedene u želudac, a kralježnica zakrivljena prema van. Razina punkcije ovisi o lokalizaciji ozljede i području kirurške intervencije (Tablica 6.2). Kateter se ubacuje kroz lumen igle u epiduralni prostor, dopuštajući da se anestezija produži ponovljenim ubrizgavanjem anestetika.

Epiduralna anestezija izvan kombinacije s drugim metodama prikazana je uglavnom u operacijama na donjim ekstremitetima iu području zdjelice. Kod kirurških zahvata na organima prsnog koša i abdomena koristi se kao sastojak analgezije i autonomne zaštite u kombinaciji s općom anestezijom.

Kontraindikacije za epiduralnu anesteziju su neispunjeni gubitak krvi, teška dehidracija, ozljeda kralježnice.

Tablica 6.2. Razina punkcije epiduralnog prostora, ovisno o području djelovanja

Pluća, dušnik, bronhije

Želudac, jetra, gušterača

Slijepi i uzlazni debelo crijevo

Dolje i sigmoidno debelo crijevo

Bubrezi i ureteri

Uterusa i mjehura

U svim slučajevima, uvođenju anestetika u epiduralni prostor treba prethoditi infuzija kristaloidnih i koloidnih otopina u volumenu od 10-15 ml na 1 kg tjelesne težine.

6.2.2. Opća anestezija

Opća anestezija postiže se davanjem lijekova koji djeluju na središnji živčani sustav (CNS) i uzrokuju reverzibilni gubitak svijesti blokadom prijenosa nociceptivnih impulsa na razini mozga. Što je stanje ranjenika lošije, to je veći obujam operacije, što je razlog za opću anesteziju tijekom operacija. Njegova suštinska prednost je mogućnost da se na optimalnoj razini osiguraju sve glavne komponente potrebne za prevenciju i uklanjanje nuspojava tijela do operativne traume, a to su: analgezija, neurolepsija, mio-relaksacija, normalizacija izmjene plina, inhibicija autonomnih i endokrinih odgovora.

Opća anestezija predstavljena je metodama ne-inhalacije, inhalacije i kombinirane anestezije, koja se može provesti uz očuvanje spontanog disanja, te uz mehaničku ventilaciju.

Samo-disanje bez inhalacijske anestezije indicirano je za operacije na gornjim i donjim ekstremitetima, mekim tkivima tijela bez otvaranja prsnog koša i trbušne šupljine do 2 sata, a glavna metoda je intravenska anestezija ketaminom, lijekom s hipnotičkim i analgetskim učincima bez izražene respiratorne depresije.

kardiovaskularni sustav u ranjenika. Monoanestezija s ketaminom ne utječe značajno na mišićni tonus. Može se dopuniti uvođenjem malih doza hipnotika i analgetika (natrijev tiopental 5 ml 1% otopine, sibazon 1-2 ml 0,5% otopine, fentanil 1 ml 0,005% otopine). U slučaju respiratornih poremećaja uzrokovanih depresorskim učinkom farmakoloških pripravaka, potpomognuta ventilacija se provodi pomoću maske za anestetičke aparate (ventilator), kanala za zrak. U neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju često se primjećuju epizode dezorijentacije i halucinacijskog sindroma.

Kod izvođenja abdominalnih i dugotrajnih (više od 2 sata) neživih kirurških zahvata kod ranjenika u šokiranom stanju ili s nestabilnom kompenzacijom za hemodinamske poremećaje prednost treba dati ataralgeziji. Ova metoda uključuje uporabu jakog analgetika (fentanila), paraparakta (seduxen), mišićnih relaksanata (ditilin, arduan) i lijeka koji isključuje um (natrijev oksibutirat, ketamin). Preduvjet je intubacija traheje i mehanička ventilacija.

Neuroleptanestezija (NLA) uključuje istodobnu upotrebu jakog opioidnog analgetika fentanila i antipsihotičkog droga droperidola. Da bi se zatvorila svijest, uobičajene su male doze ketamina ili natrijeva hidroksibutirata. NLA se može koristiti samo za ozljede koje nisu popraćene velikim gubitkom krvi ili nakon njihovog obnavljanja; alfa-adrenoblokiruyushee (vazodilatatorski) učinak droperidola stvara opasnost od narušavanja kompenzacijskih reakcija kardiovaskularnog sustava i razvoja teške arterijske hipotenzije s latentnom hipovolemijom.

Inhalacijska anestezija maskiranim načinom neovisnog disanja ftorotanom, etrom, dušikovim oksidom ili njihovim različitim kombinacijama može se koristiti za operacije na udovima, kirurško liječenje opekotina, kompleksne obloge do 2 sata.

Duljim intervencijama, kao i operacijama na glavi, organima prsne i trbušne šupljine prikazana je inhalacijska anestezija s mehaničkom ventilacijom kroz endotrahealnu cijev.

Istodobno, inhalacijski anestetici trebaju se kombinirati s anestetikom bez udisanja. To omogućuje bolju kontrolu dubine i trajanja anestezije. Možete koristiti anestetike bez inhalacije za primjenu u anesteziji, održavanje

koja se pretpostavlja metoda inhalacije. Male doze inhalacijskih anestetika mogu pružiti hipnotički učinak tijekom anestezije bez udisanja. Anestezija tijekom koje se koriste inhalacijski i inhalacijski anestetici naziva se kombinirano.

Kombinirana anestezija provodi se kombinacijom metoda opće i lokalne (infiltracijske, provodne, epiduralne) anestezije. Može se izvoditi neovisno disanjem i mehaničkom ventilacijom. Takva anestezija vam omogućuje da jamčite stabilnost analgetske komponente anestezije, smanjite dozu općih anestetika i narkotičkih analgetika. Složenost ove vrste anestezije omogućuje vam da je koristite samo u nedostatku vremena.

Jedna od najvažnijih komponenti anestezije kod ranjenika je intraoperativna intenzivna njega. Uključuje poboljšanje analgetske komponente anestezije (fentanil, 0,1 mg najmanje svakih 15-20 minuta), upotrebu inhibitora proteaze, glukokortikoida, antibiotsku profilaksu. S gubitkom krvi više od 60% BCC, krv se ponovno infundira prije kirurškog zaustavljanja krvarenja, a krv iz više od 40% BCC, svježa zamrznuta plazma u dozi od 500 ml transfundira se bez prethodne procjene koagulograma. Treba imati na umu da anestezija nije samo sredstvo za sprječavanje kritičnog stanja i stvaranje mirnih uvjeta rada, već i snažan čimbenik u optimiziranju kompenzacijskih procesa oštećenog organizma.

Izbor metode anestezije provodi se uzimajući u obzir stanje ranjenika, lokalizaciju ozljeda, prirodu i trajanje namjeravane operacije, hitnost njegove provedbe i stručno usavršavanje anesteziologa. Uz to se uzima u obzir medicinska i taktička situacija. U lokalnom ratu u fazi izrade mHE moguće je koristiti gotovo sva dostignuća moderne anesteziologije. Istodobno, u velikom ratu, zbog velikog broja ranjenih i teške medicinske i taktičke situacije, izbor metode anestezije može biti znatno ograničen.

Sa stajališta postupnog liječenja ranjenika u sklopu anestetičke skrbi, osigurava se kvalificirana i specijalizirana njega (Yu.S. Polushin).

Kvalificirana anesteziološka pomoć osigurava zaštitu ranjenika od kirurške traume standardiziranim metodama anestezije: ožičenje i pleksus, ne-inhaliranje uz spontano disanje (prvenstveno ketamin), višekomponentni s trahealnom intubacijom i mehaničkom ventilacijom (ataralgezija, neuroleptičestoza), inhalacija, udisanje i inhalacija.

Prilikom pružanja specijalizirane anestezijske njege koriste se sve suvremene metode anestezije, uključujući i epiduralno i spinalno, naglasak je na individualizaciji njegove primjene, uzimajući u obzir podatke o dubinskim kliničkim, funkcionalnim, laboratorijskim ispitivanjima, praćenju praćenja tijekom operacije.

6.3. RANIMATOLOŠKA POMOĆ RANJENA

Medicinska skrb za ranjenike, u životno ugroženom stanju, dijeli se na hitnu skrb (koja se provodi kao dio prve, predbolničke i prve medicinske pomoći) i reanimacija (kvalificirana i specijalizirana) skrb.

6.3.1. Hitna pomoć za ranjene

Hitna pomoć je prva pomoć, prva pomoć i mjere prve pomoći usmjerene izravno na spašavanje života ranjenika i osiguravanje njegove transportnosti.

Hitne mjere za ranjene prikazane su u tablici. 6.3.

6.3.2. Oživljavanje za ozljede. Primarni i napredni kompleksi reanimacije

Zapravo, oživljavanje se odnosi na hitnu skrb i provodi se s razvojem terminalnog stanja. Terminal je stanje u kojem progresivne funkcionalne i metaboličke smetnje stvaraju opasnost za život ranjenika zbog nedostatka cirkulacije ili njegove neučinkovitosti (SAD manje od 50 mm Hg), prestanka disanja (mogu se pojaviti patološki tipovi disanja - Lanac - Stokes, Biota). Unutar tog stanja razlikuju se predagonija, agonija i klinička smrt.

Tablica 6.3. Hitna pomoć za kritično ranjene

U slučaju iznenadnog umiranja (akutni masivni gubitak krvi, asfiksija), tijelo može odmah iz stanja funkcionalne kompenzacije, zaobilazeći pred-agoniju i agoniju, unijeti stanje kliničke smrti, tijekom koje dolazi do srčanog zastoja (cirkulacije).

• Glavni znakovi srčanog zastoja (cirkulacija) su: Nedostatak pulsiranja velikih krvnih žila. • Nedostatak tonova srca.

• Promjene boje kože (bljedilo ili cijanoza). • Gubitak svijesti (10-12 sekundi nakon srčanog zastoja). • Prestanak disanja (nakon srčanog zastoja postaje agonalan i zaustavlja se nakon 20-30 sekundi, ali je moguća i primarna apneja). • Konvulzije koje se javljaju istodobno s gubitkom svijesti ili

• nakon nekoliko sekundi. Dilatacija učenika 20-30 s nakon srčanog zastoja. • Elektrokardiografski (EKG) podaci (ovisno o vrsti)

srčanog zastoja). S razvojem kliničke smrti mjere reanimacije su standardne bez obzira na uzrok umiranja.

Kod kardiopulmonalne reanimacije (CPR) razlikuju se primarni i napredni kompleksi reanimacije.

Primarni reanimacijski kompleks je osigurati prolaz gornjih dišnih putova najjednostavnijim metodama, metodom mehaničke ventilacije od usta do usta (u nosu), indirektnom masažom srca. Posjedovanje primarnog reanimacijskog kompleksa trebalo bi ne samo medicinske djelatnike, već i ne-medicinsko osoblje.

Napredni kompleks reanimacije uključuje korištenje različitih posebnih metoda (hardverska mehanička ventilacija, defibrilacija, itd.) I farmakoloških sredstava. Posjedovati ih moraju liječnici svih specijalnosti.

Obnavljanje dišnih putova izvodi se sljedećim postupcima koji se redom izvode:

• trostruki unos (padanje glave, širenje donje čeljusti prema naprijed, otvaranje usta); • uklanjanje stranih tijela i tekućina iz usta i grla; • umetanje zračnog kanala, intubacija dušnika ili konikotomija; • rehabilitacija traheobronhijalnog stabla.

IVL se izvodi puhanjem zraka “iz usta u usta” ili “usta u nos” s učestalošću od 15 udaraca u minuti. Trajanje faze inhalacije je najmanje 50% vremena respiratornog ciklusa. Učinkovitija IVL, provedena kroz endotrahealnu cijev s ručnim (DP-10, DP-11) ili automatskim (DAR-05) uređajima, dopuštajući upotrebu smjese kisik-zrak.

Obnova i održavanje cirkulacije počinje indirektnom (zatvorenom) masažom srca. Učestalost potiska prsne kosti 60-80 u minuti, njezino pomicanje u smjeru kralježnice - 4-5 cm. Ako jedna osoba izvodi reanimaciju, onda se svaka dva udisaja izmjenjuju s 15 udaraca masaže srca. U slučajevima kada pomoć pružaju 2 osobe, svaki dah se izmjenjuje s 5 šokova.

Nakon što je započela reanimaciju, potrebno je zaustaviti vanjsko krvarenje bilo kojom dostupnom metodom (pritiskanje prstom na posudi, zavoj pod pritiskom, hemostatski svežanj). Da bi se povećao protok venske krvi u srce i poboljšao cerebralni protok krvi, preporučljivo je podići donje udove ili dati ranjeni položaj s spuštenim glavom operacijskog stola (funkcionalni krevet).

Daljnje akcije provode se ovisno o vrsti srčanog zastoja (cirkulacija krvi) na EKG podacima.

• Kada je potrebna ventrikularna fibrilacija ili ventrikularna tahikardija bez pulsa, potrebno je izvršiti sljedeće postupke: defibrilirati do 3 puta što je ranije moguće s povećanom energijom pražnjenja (200-360 J), pri izdisaju, s minimalnim vremenskim intervalima između pražnjenja. Tijekom punjenja defibrilatora nastavlja se mehanička ventilacija i neizravna masaža srca. • Procijenite broj otkucaja srca. Mogu se identificirati sljedeći ritmovi: a) kontinuirana (rekurentna) ventrikularna fibrilacija ili ventrikularna tahikardija; b) asistol; c) električna aktivnost bez pulsa; d) normalan ritam s obnovom spontanog protoka krvi. • Ako je potrebna kontinuirana (rekurentna) ventrikularna fibrilacija ili ventrikularna tahikardija: - za nastavak CPR;

- intravenozno davati mlazni adrenalin 1 mg (1 ml 0,1% otopine) svakih 3-5 minuta;

- proizvesti defibrilaciju (360 J) 30-60 sekundi nakon primjene adrenalina prema shemi defibrilacije - adrenalin - defibrilacija - adrenalin, itd.; - ako je liječenje neučinkovito, injicirajte intravenozno struju lidokaina 1,5 mg / kg (1,5 ml 1% otopine na svakih 10 kg tjelesne težine) u 3-5 minuta do ukupne doze od 3 mg / kg (3 ml 1% otopine po svakih 10 kg tjelesne težine), a pri ponovnom uspostavljanju hemodinamski učinkovitog ritma nakon prve injekcije, uvesti lidokain intravenozno brzinom od 2 mg / min (2 ml 1% otopine svakih 10 minuta); - uz neučinkovitost antifibrilarnih mjera, primijeniti intravenozno magnezijev sulfat u dozi od 1-2 g (4-8 ml 25% -tne otopine) za 1-2 minute (u odsutnosti učinka ponoviti nakon 5-10 minuta). Natrijev bikarbonat (1 mmol / kg ili 4,2% otopina od 2 ml / kg intravenski) koristi se samo ako je srčani zastoj nastao u pozadini teške acidoze, koja se može otkogrigirovat uporabom ovog lijeka; kao i kod obnove cirkulacije krvi nakon duge kliničke smrti.

S asistolom i uz električnu aktivnost srca bez pulsa je potrebno.

• Intravenozno unesite adrenalin u struju od 1 mg (1 ml 0,1% otopine) 3 - 5 minuta prije početka pozitivnog učinka ili pojave fibrilacije (dok se nastavlja prema prethodnoj shemi). • Zamijenite davanje adrenalina atropinom (1 mg intravenski bolus (1 ml 0,1% otopine) u 3-5 minuta na pozitivan učinak ili na ukupnu dozu od 0,04 mg / kg). • Kod očigledne refraktornosti prema adrenalinu i atropinu, primijenite srčani pejsing pomoću intraesofagealne sonde-elektrode. Na sl. 6.10-6.12 Prikazani su CPR algoritmi za različite vrste srčanih abnormalnosti (prema AI Levshankov, 2004).

Sljedeći klinički znakovi ukazuju na učinkovitost CPR-a.

• Porast SBP-a na 70 mm Hg ili jasno mreškanje

• glavne arterije (karotidna, femoralna). Konstrikcija zjenica i obnova zjeničnih refleksa. • Normalizacija obojenosti kože. • Obnova spontanog disanja. • Obnova svijesti.

Sl. 6.10. CPR algoritam za ventrikularnu fibrilaciju (VF) ili ventrikularnu tahikardiju (VT) bez pulsa

U odsustvu bilo kakve pozitivne dinamike u stanju ranjenika ili razvoja znakova biološke smrti (postavljen od strane liječnika), aktivnosti oporavka mogu se zaustaviti, u sumnjivim slučajevima, možete se usredotočiti na 30-minutni (od početka) neuspješni period reanimacije.

Sl. 6.11. CPR algoritam za asys

Sl. 6.12. CPR algoritam za električnu aktivnost srca bez

Tipične pogreške i komplikacije kardiopulmonalne reanimacije su (prema AI Levshankov, 2004):

• ozljeda kralježnične moždine kod trostruke doze kod ranjene osobe s prijelomom vratne kralježnice;

• frakture rebara i prsne kosti (bolesnici starog i starijeg ili prekomjerne kompresije grudnog koša tijekom neizravne masaže srca), što može dovesti do oštećenja pluća i razvoja pneumotoraksa;

• preveliko napuhavanje želuca i povraćanje želučanog sadržaja aspiracijom u respiratorni trakt zbog sljedećih razloga: nepravilan položaj glave; prekomjerni volumen udisaja tijekom mehaničke ventilacije metodom usta na usta ili mehaničkim ventilatorom; vrlo brzo puhanje zraka;

• nedovoljno učinkovita IVL u nedostatku zategnutosti respiratornog trakta;

• oživljavanje infekcije (HIV, hepatitis, herpes itd.);

• komplikacije povezane s intubacijom dušnika (oštećenje grkljana, glasnica, aspiracija krvi);

• oštećenje srca tijekom defibrilacije zbog visoke energije pražnjenja defibrilatora (više od 360 J).

6.3.3. Kvalificirana njega za reanimaciju

Zadatak kvalificirane resuscitacijske skrbi (1. faza reanimacije) je provedba standardizirane sindromske terapije usmjerene na uklanjanje teških cirkulacijskih i respiratornih poremećaja putem kompleksa sredstava i metoda za ovu fazu medicinske evakuacije, kao i provođenje pred evakuacijske pripreme.

Kvalificiranu reanimacijsku njegu pružaju anesteziolozi i resuscitatori omedb, omedo SPN u odjelu intenzivne njege za ranjenike i spaljeni uz pomoć setova Š-1 (antishock) i AN (anestetik). Na opremi ovih vojno-medicinskih ustanova nalaze se uređaji IVL "Faza-5"; sredstva i oprema za infuzijsku transfuzijsku terapiju (ITT), terapiju kisikom; uređaji, uređaji i oprema za izvođenje kliničkih ispitivanja krvi i urina, itd.

• Mjere kvalificirane resuscitacijske skrbi za ranjenike: procjena stupnja oštećenja respiratornog, cirkulacijskog i izlučnog sustava prema kliničkim znakovima

• kompleksna terapija akutnih respiratornih poremećaja, uključujući restauraciju dišnog puta, udisanje kisika, mehaničku ventilaciju, anesteziju i smanjenje općih neuro-refleksnih reakcija s anestetičkim i neuroleptičkim sredstvima, provodnim blokadama, inhalacijom općih anestetika;

• korekcija akutnog gubitka krvi ITT;

• detoksikacija prisilnom diurezom;

• prevencija i liječenje infektivnih komplikacija s lijekovima;

• vraćanje ravnoteže vode i elektrolita;

• napajanje električnom energijom s djelomičnom parenteralnom prehranom.

6.3.4. Specijalizirana reanimacijska njega

Specijalizirana reanimacijska njega provodi se u odjelima za anesteziologiju i specijalnu negu intenzivne skrbi VG. Sadržaji specijalizirane reanimacijske skrbi su intenzivna njega i intenzivno promatranje.

Intenzivna terapija je liječenje ranjenika u teškim, ekstremno teškim i kritičkim uvjetima primjenom metoda umjetnog zamjenjivanja funkcija vitalnih organa i sustava.

Intenzivno promatranje - korištenje metoda praćenja i ekspresne kontrole za rano otkrivanje promjena u funkcioniranju vitalnih organa i sustava.

Intenzivna terapija za ranjene može u konačnici biti učinkovita samo uz pravodobno i odgovarajuće izvođenje kirurških intervencija s ciljem obnove anatomske cjelovitosti oštećenih struktura tijela i sprečavanja komplikacija traumatske bolesti. Specifičnost intenzivne njege kod ranjenika određena je patogenezom traumatske bolesti. Strateški zadatak intenzivne njege je osigurati uvjete za normalnu primjenu hitnih i dugoročnih kompenzacijskih procesa, a glavno načelo je načelo naprednog liječenja. Intenzivna terapija provodi se u predoperativnom razdoblju, tijekom provedbe kirurških zahvata i nakon operacije prema jednom programu, uzimajući u obzir zajednički cilj i dizajn liječenja. Mora uzeti u obzir prirodu i količinu hitne skrbi koja se pruža u naprednim fazama medicinske evakuacije, biti sveobuhvatna, patogenetska, standardizirana i imati individualni fokus.

Primjena načela intenzivne terapije ranjenika olakšana je uvođenjem objektivnog sustava ocjenjivanja težine ozljeda prema skalama VPCh-P (PR) i VPCh-P (MT) i dinamičke procjene težine stanja (skala ozbiljnosti VPC-SP, VPC-SG, VPC-SS, VPC-SG, VPC-SS ). Metode objektivnog bodovanja omogućuju pouzdano otkrivanje modrice na ranjenom (ljestvica VPC-SU), identifikaciju skupina s visokim rizikom razvoja komplikacija kao što je sindrom masne embolije VPC-SZHE (P), posttraumatska insuficijencija gastrointestinalnog trakta, akutna sindrom respiratornog distresa, itd.

Glavna područja intenzivne njege ranjenika su:

• uklanjanje poremećaja cirkulacijskog sustava, ravnoteže vode i elektrolita i kiselinsko-baznog stanja;

• prevenciju i liječenje ARF-a;

• korekcija poremećaja hemostaze;

• smanjenje traumatske endotoksikoze;

• prevencija i liječenje posttraumatske insuficijencije gastrointestinalnog trakta, zatajenja jetre i bubrega;

• prevencija i liječenje generaliziranih infektivnih komplikacija;

• intenzivna terapija imunološkog nedostatka;

• normalizacija metaboličke reakcije na traumu;

• adekvatna opskrba energijom i plastikom. Prilikom uklanjanja poremećaja cirkulacijskog sustava u ranjenika treba nastojati osigurati normalan kapacitet kisika u krvi (transfuzije krvi s gubitkom krvi većim od 1,5 l) i održavati optimalne vrijednosti hematokrita za transport kisika (0,32-0,34 l / l), provodeći hemodiluciju s kristalnim infuzijama koloidni pripravci. Poželjno je donirati krv malog vijeka trajanja (do 2 dana). Kod akutnog masovnog gubitka krvi uz smanjenje u VRTU ispod 70 mm Hg i nedjelotvornost ITT-a u 2-3 vene tijekom 20 minuta, preporučljivo je uvesti krv i nadomjestke krvi kroz sistemsku cirkulaciju, što se postiže punkcijom femoralne arterije, nakon čega slijedi uvođenje katetera u aortu. Za ozlijeđene preživjele akutne traumatske bolesti, količina ITT-a treba biti razmjerno ograničena, uz pažljivo razmatranje ravnoteže tekućina. Potrebno je koristiti ranu enteralnu (probe) injekciju tekućina, koja omogućuje smanjenje volumena otopina koje se daju intravenozno.

Za poboljšanje kontraktilnosti miokarda koriste se lijekovi koji poboljšavaju koronarni protok krvi (nitrati, dopamin u malim dozama) i metabolizam u kardiomiocitima (aktovegin, neoton). Kod dekompenziranog zatajenja srca osigurana je inotropna podrška.

U intenzivnoj njezi post-traumatskog ODN-a, produljenog (6-24 sata) i produljenog (tijekom 24 sata) umjetnog i sinkroniziranog asistiranog provjetravanja pluća zauzima središnje mjesto. Koriste se posebni načini mehaničke ventilacije s pozitivnim krajnjim izdisajnim tlakom (PEEP) s inverzijom faza dišnog ciklusa. Sanitacija i terapijska fibrobronhoskopija (FBS) su u širokoj uporabi. Za prevenciju sindroma respiratornog distresa, potrebno je koristiti glukokortikoide u visokim dozama (15 mg / kg prednizolona dnevno) 3-4 dana kako bi se stabilizirale membrane alveolarne kapilare. Kako bi se poboljšala mikrocirkulacija u plućima, moguće je koristiti krvne zamjene na bazi perfluorougljika (perftoran). Surfaktantski pripravci doprinose poboljšanju difuzije kisika kroz alveolarne kapilarne membrane. Ako postoji visoki rizik od razvoja akutnog sindroma respiratornog distresa (teška ozljeda prsnog koša, akutna teška i izrazito teška gubitka krvi, teška sepsa), preporučljivo je koristiti invazivne hemodinamske metode praćenja - PiCCO plus arterijski monitor, Swan-Ganz kateter.

Za korekciju poremećaja hemostaze primjenjuju se izravni antikoagulansi (heparin), antienzimski pripravci (kontrikal, ponos), svježe zamrznuta plazma i koncentrat trombocita tijekom trombocitopenije.

Borba protiv endotoksikoze u ranjenika provodi se uglavnom aktiviranjem prirodnih detoksifikacijskih sustava tijela - hepato-renalne, respiratorne. Korišteni su lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju u tim organima, koriste se diureza, enterosorpcija, sorpcija kroz rane. Kod teške endotoksikoze primjenjuju se produljena hemofiltracija, izmjena plazme sa sorpcijom plazme i hemoksigenacija.

Komplikacije gastrointestinalnog trakta u ranjenika spriječene su uvođenjem sredstava za oblaganje u želučanu cjevčicu,2-blokatori (histodil), lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju u submukoznom sloju crijeva (amlodipin), supstratni anti-hipoksanti (pripravci jantarne kiseline - kohitum, reamberin).

Za prevenciju i liječenje posttraumatske insuficijencije jetre, 5-10% otopina glukoze, vitamina B, askorbinske kiseline, nikotinske kiseline, gluko-kortikoida, lijekova za poboljšanje metabolizma hepatocita (esencijala, heptral, hepatum, bemitil) i smanjivanje njihovog edema ( albumina), neutralizirajući amonijeve spojeve (glutamin). Važno je normalizirati protok krvi u jetri (eliminacija hipovolemije, anemije, davanje kardiotonika, uklanjanje pareze crijeva), smanjenje trovanja metaboličkim proizvodima. Dodijeljena prehrani s ograničenjem unosa proteina, osobito životinja (bolje probavljivih ugljikohidrata).

Za prevenciju post-traumatskog ARF-a, eliminacija hipovolemije je važna mjera, dopamin se može davati u malim dozama (1-3 mcg / kg / min). S razvojem ARF-a, zajedno sa salureticima, lijekovi se koriste za ublažavanje hiperkalemije (kalcijev glukonat, koncentrirane otopine glukoze s inzulinom). Da bi se smanjila iritacija crijevne sluznice produktima metabolizma dušika i smanjila razina azotemije, enterosorpcija se provodi s ugljičnim sorbentima. Uz neučinkovitost konzervativnih metoda suočavanja s razvijenim akutnim zatajenjem bubrega i njegovom progresijom primjenjuje se ekstrakorporalna detoksikacija (hemofiltracija, hemodijaliza). Indikacije za zamjensku terapiju su hiperkalemija s ECG znakovima, hiperhidracija s plućnim edemom, progresivna azotemija s ureom preko 33 mmol / l i dekompenzirana metabolička acidoza s BE t