Klasifikacija ateroskleroze donjih ekstremiteta

Obliterans ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta je bolest koju karakterizira nastanak aterosklerotskih plakova u arterijama donjih ekstremiteta, sužavanje lumena krvnih žila, smanjena cirkulacija krvi i ishemija (kisikovog izgladnjivanja) udova tijekom vježbanja, a zatim u mirovanju.

Uzroci obliteranata arterijske ateroskleroze

Bolest uzrokuje ozbiljnu cirkulacijsku insuficijenciju nogu, osuđuje pacijente na bolnu patnju i lišava ih radne sposobnosti. Proces je lokaliziran uglavnom u velikim žilama (aorta, ilijačna arterija) ili arterijama srednjeg kalibra (femoralna, poplitealna arterija).

Najistaknutiji simptom ishemije donjih ekstremiteta je povremena klaudikacija, koju karakterizira pojava boli, ukočenosti i kontrakcije u mišićima nogu pri hodu. Ovaj osjećaj uzrokuje da pacijent prestane, nakon čega bol i kontrakcija postupno nestaju, ali kada se opterećenje nastavi, bol se vraća. Oboljela noga je obično bljeđa od suprotne, hladna na dodir. Čak i mala oštećenja (ogrebotine, modrice, ogrebotine) slabo zacjeljuju i mogu uzrokovati nastanak čireva. Utrnulost i bol u mirovanju često su uzrokovani ishemijom živčanih trupova (ishemijski neuritis). Dugi tijek bolesti dovodi do razvoja gangrene i neposredne amputacije.

Upravo na pješačkoj udaljenosti zasniva se stupanj vaskularne lezije. Bol uzrokuje da pacijent prestane čekati da nestane. Bez liječenja, bolest nastavlja napredovati, što dovodi do smanjenja udaljenosti hoda, ograničavanja tjelesne aktivnosti pacijenta i nemogućnosti normalnog života. Nažalost, pacijenti najčešće povezuju te bolove s mišićnim zamorom povezanim sa starenjem ili s venskim problemima, definirajući bol kao grč, što odgađa traženje medicinske pomoći i produbljuje stupanj arterijske lezije. U teškim slučajevima, pacijent ne može proći bez zaustavljanja ni 10 metara, ali onda postaje još gore: bol se pojavljuje u mirovanju, prvo prolazi u uspravnom položaju, ali nakon kratkog vremena bol postaje konstantna, uzimanje analgetika postaje nedjelotvorno. Postupno se lumen arterije sužava, što dovodi do njegovog potpunog zatvaranja. Liječnici su prisiljeni izjaviti da se pacijenti okreću za med. pomoć kasno kada je lezija udova nepovratna.

Čimbenici rizika:

• pušenje;
• redovito povećanje krvnog tlaka;
• visoke razine ukupnog kolesterola u krvi i njegovih komponenti;
• prekomjerna težina (pretilost);
• sjedilački način života (hipodinamija);
• dijabetes melitus;
• kardiovaskularne bolesti kod bliskih srodnika.

Lezija vaskularnog bazena donjih ekstremiteta je po život opasna stanja, au strukturi smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti zauzima treće mjesto. Ova brojka je posljedica razvoja tako teške komplikacije, kao što je gangrena u ekstremitetu, što često dovodi do potrebe za amputacijom, a uz visoku amputaciju stopa smrtnosti iznosi 25%. Uz to, treba primijetiti da 50% bolesnika umre unutar godine dana bez amputacije nakon dijagnoze "kritične ishemije".

Simptomi obliteranata ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta

Obratite pažnju na sljedeće simptome u sebi ili kod svojih najmilijih:

• umor u telećim mišićima ili mišićima bedara pri prolasku 500 metara ili manje,
• osjećaj težine olova u nogama ili bol u mišićima koji vas zaustavlja dok hodate,
• promjene kože na nogama u obliku pilinga, stanjivanja, gubitka kose.

To su znakovi aterosklerotskih lezija arterija donjih ekstremiteta. Uskoro je potreban pregled vaskularnog kirurga. Nemojte se iznenaditi ako dijagnozu lezija arterija donjih ekstremiteta provjerite karotidne arterije i odredite srčani pregled. Ateroskleroza je sustavna bolest i, u pravilu, zahvaćene su različite skupine krvnih žila.

U slučaju oštrih bolova u stopalu ili gležnju, istodobno s blanširanjem i hlađenjem kože, hitna pomoć se mora odmah pozvati, inače možda nemate vremena spasiti ud.

Klasifikacija ateroskleroze donjih ekstremiteta

Prema kliničkom tijeku obliteranata ateroskleroze postoje 2 oblika:

• 1. Brzo napredovanje (akutno)
• 2. Spora-progresivna forma (kronična kontinuirana)

Prema stupnju lokalizacije patološkog procesa u arteriji postoje lezije:

■ na razini bifurkacije aorte (Leriche sindrom).

■ Ilijačne arterije (obično vanjske).

■ ileo-femoralni segment arterija.

Femoralna arterija (pravilna femoralna ili duboka femoralna arterija).

■ segment poplitealne arterije.

Tibijalne arterije (prednje, stražnje, obje).

Prema stupnju razvoja ishemijskih procesa u tkivima ekstremiteta:

• 1. stupanj - angioedem;

Faza 2 - trombotična;

• 3. faza - trofički poremećaji (dekompenzacija krvotoka);

■ faza 4 - nekrotične promjene;

Stage 5 - gangrenozna.

Neki autori predviđaju podjelu tijeka bolesti na 3 ili 4 stupnja.

Angiolozi svijeta smatraju da je klasifikacija Leriche-Fonteina najprikladnija klasifikacija kronične ishemije donjih ekstremiteta:

■ I stupanj - nema simptoma ishemije;

■ II. Stupanj - ishemija opterećenja - povremena klaudikacija;

Stage III - ishemija u mirovanju: bol u vodoravnom položaju tijela pacijenta;

■ stadij IV - ishemija u mirovanju: nekroza kože (čirevi, gangrena).

Unatoč praktičnosti, ova klasifikacija je nesavršena, budući da stupanj III i IV ne odgovaraju nužno stupnju progresije bolesti. Trenutno su ova stanja karakterizirana kao "kritična ishemija", kada se bol pojavljuje u ležećem položaju, a stadij IV identificira se s prisutnošću gangrene, čireva.

Učestalost kritične ishemije iznosi približno 500-1000 slučajeva na 1 milijun stanovnika.

Kod obliteranata ateroskleroze s kritičnom ishemijom, prognoza za spontani tijek bolesti je pesimistična, kako u lokalnom tako iu općem smislu. Učestalost amputacija doseže 20%, a tijekom godine 25%, smrtnost - 20% tijekom cijele godine i 50% - tijekom 5 godina. Stoga je kod otkrivanja kronične kritične ishemije ekstremiteta potrebno poduzeti aktivne mjere za vraćanje opskrbe krvlju kako bi se izbjegla amputacija ekstremiteta.

Obliterans ateroskleroze

Ateroskleroza obliterans - okluzivno-stenotička lezija arterija donjih ekstremiteta, što dovodi do poremećaja cirkulacije različite težine. Obleteri ateroskleroze manifestiraju se hladnoćom, ukočenošću stopala, povremenom klaudikacijom, boli, trofičkim poremećajima. Temelj za dijagnostiku obliteranata ateroskleroze je periferna angiografija, ultrazvuk arterija, MRA i MSCT angiografija. Konzervativno liječenje obliteranata ateroskleroze provodi se analgeticima, antispazmodicima, antiplatketnim agensima. Kirurške metode uključuju protetiku, endarterektomiju, tromboembolektomiju, balonsku angioplastiku, operaciju bajpasa.

Obliterans ateroskleroze

Obliteran ateroskleroze je kronična bolest perifernih arterija koju karakterizira njihova okluzivna lezija i uzrokuje ishemiju donjih ekstremiteta. U kardiologiji i vaskularnoj kirurgiji, obliterirajuća ateroskleroza smatra se vodećim kliničkim oblikom ateroskleroze (treća po učestalosti nakon IHD i kronične cerebralne ishemije). Bolezni ateroskleroze donjih ekstremiteta javljaju se u 3-5% slučajeva, uglavnom kod muškaraca starijih od 40 godina. Okluzivna-stenotička lezija često pogađa velike žile (aortu, ilijačne arterije) ili arterije srednjeg kalibra (poplitealnu, tibijalnu, femoralnu). Obliterirajući aterosklerozu arterija gornjih ekstremiteta, supklavijalna arterija je obično pogođena.

Uzroci obliteranata ateroskleroze

Obliterirajuća ateroskleroza je manifestacija sistemske ateroskleroze, stoga je njezina pojava povezana s istim etiološkim i patogenetskim mehanizmima koji uzrokuju aterosklerotske procese bilo koje druge lokalizacije.

Prema suvremenim konceptima, dislipidemija, promjene stanja žilnog zida, poremećeno funkcioniranje receptorskog aparata, nasljedni (genetski) faktor doprinose nastanku aterosklerotske vaskularne lezije. Glavne patološke promjene u obliterirajućoj aterosklerozi utječu na intime arterija. Oko žarišta lipoidoze raste i sazrijeva vezivno tkivo, što je praćeno stvaranjem vlaknastih plakova, slojevanjem trombocita i fibrinskim ugrušcima.

U slučaju smanjene cirkulacije krvi i nekroze plakova, formiraju se šupljine ispunjene tkivnim detritusom i ateromatoznim masama. Potonji, koji se razbijaju u lumen arterije, mogu pasti u distalni krvotok, uzrokujući vaskularnu emboliju. Odlaganje kalcijevih soli u izmijenjenim vlaknastim plakovima dovršava obliteracijsku leziju krvnih žila, što dovodi do njihove opstrukcije. Stenoza arterija više od 70% normalnog promjera dovodi do promjene u prirodi i brzini pokazatelja protoka krvi.

Čimbenici koji predisponiraju pojavu obliterirajuće ateroskleroze su pušenje, konzumiranje alkohola, povišeni kolesterol u krvi, nasljedna predispozicija, nedostatak tjelesne aktivnosti, preopterećenje živaca, menopauza. Obtereteri ateroskleroze češće se razvijaju na pozadini postojećih povezanih bolesti - arterijske hipertenzije, dijabetesa (dijabetička makroangiopatija), pretilosti, hipotiroidizma, tuberkuloze, reumatizma. Lokalni čimbenici koji doprinose okluzivno-stenotičkoj leziji arterija uključuju ranije ozebline, ozljede stopala. Kod gotovo svih bolesnika s obliteranima ateroskleroze nađena je ateroskleroza srčanih i moždanih žila.

Klasifikacija obliteranata ateroskleroze

Tijekom obliterirajuće ateroskleroze donjih ekstremiteta razlikuju se 4 faze:

• 1 - bezbolno hodanje je moguće na udaljenosti većoj od 1000 m. Bol se javlja samo tijekom teških fizičkih napora.
• 2a - bezbolno hodanje na udaljenosti od 250-1000 m.
• 2b - bezbolno hodanje na udaljenosti od 50-250 m.
• 3 - stupanj kritične ishemije. Udaljenost bezbolnog hodanja je manja od 50 m. Bol se javlja iu mirovanju i noću.
• Trofični poremećaji u 4 stupnja. Na području pete i na prstima postoje područja nekroze, koja kasnije mogu uzrokovati gangrenu ekstremiteta.

Uzimajući u obzir lokalizaciju okluzivno-stenotičkog procesa, razlikuju se: obliterirajuća ateroskleroza aorto-ilijačnog segmenta, femoralno-poplitealni segment, poplitealni segment teleta, višekatna lezija arterija. Po prirodi lezije izlučuju stenozu i okluziju.

Prema prevalenciji obliterirajuće ateroskleroze femoralne i poplitealne arterije postoje V tipovi okluzivnih stenotskih lezija:

• I - ograničena (segmentalna) okluzija;
• II - uobičajena lezija površinske femoralne arterije;
• III - uobičajena okluzija površnih femoralnih i poplitealnih arterija; područje trifurkacije poplitealne arterije je propusno;
• IV - potpuno uništenje površne femoralne i poplitealne arterije, brisanje vilice poplitealne arterije; prohodnost duboke femoralne arterije nije slomljena;
• V - okluzivno-stenotička lezija femoralno-poplitealnog segmenta i duboka femoralna arterija.

Vrste okluzivno-stenotičkih lezija poplitealno-tibialnog segmenta u obliteranima ateroskleroze prikazane su tipom III:

• I - brisanje poplitealne arterije u distalnom dijelu i tibijalnim arterijama u početnim sekcijama; očuvana je prohodnost 1, 2 ili 3 arterija u potkoljenici;
• II - uništavanje arterija nogu; distalni dio poplitealne i tibialne arterije je prohodan;
• III - brisanje poplitealnih i tibialnih arterija; pojedini segmenti arterija noge i stopala su prohodni.

Simptomi obliteransa ateroskleroze

Dugo vremena, obliterirajuća ateroskleroza je asimptomatska. U nekim slučajevima, njegova prva klinička manifestacija je akutno razvijena tromboza ili embolija. Međutim, postupno se postupno javlja okluzivno-stenotska lezija arterija udova. Početne manifestacije obliterirajuće ateroskleroze uključuju hladnoću i obamrlost u stopalima, povećanu osjetljivost stopala na hladnoću, "puzanje", paljenje kože. Ubrzo se pojavljuju bolovi u telećim mišićima pri hodanju na velike udaljenosti, što ukazuje na sužavanje krvnih žila i smanjenje dotoka krvi u tkiva. Nakon kratkog zaustavljanja ili odmora, bol se smanjuje, omogućujući pacijentu da nastavi kretanje.

Intermitentna klaudikacija ili sindrom periferne ishemije je najstalniji i rani znak obliteransa ateroskleroze. U početku, bol prisiljava pacijenta da se zaustavi samo kada hoda na znatnoj udaljenosti (1000 m ili više), a zatim sve češće, svakih 100–50 m. Ojačava se povremena klaudikacija kada se ide uzbrdo ili na ljestvama. U Lericheovom sindromu - aterosklerotske promjene u aorto-ilijačnom segmentu, bol se nalazi u mišićima stražnjice, bedara i lumbalnog područja. U 50% bolesnika okluzija aorto-ilijačnog segmenta očituje se impotencijom.

Ishemija tkiva u obliteranima ateroskleroze popraćena je promjenom boje kože donjih ekstremiteta: na početku bolesti koža postaje blijeda ili slonovača; u kasnim stadijima obliterirajuće ateroskleroze stopala i nožni prsti dobivaju ljubičasto-plavičastu boju. Postoji atrofija potkožnog tkiva, gubitak kose na nogama i bedrima, hiperkeratoza, hipertrofija i nanošenje slojeva na nokatne ploče. Znakovi prijeteće gangrene su pojava trofičnih ulkusa koji se ne liječe u donjoj trećini noge ili stopala. Najmanja oštećenja (modrice, ogrebotine, ogrebotine, žuljevi) ishemijskog ekstremiteta mogu dovesti do razvoja nekroze kože i gangrene.

Općenito, scenarij tijeka obliterirajuće ateroskleroze može se razviti na tri načina. U akutnom obliku obliterirajuće ateroskleroze (14%), ubrzano raste opstrukcija arterijskog segmenta, naglo i brzo se razvijaju trofički poremećaji do gangrene. Bolesnici trebaju hitnu hospitalizaciju i amputaciju udova. Približno kod 44% bolesnika u ambulanti ateroskleroze obliterans se razvija subakutno i nastavlja se s periodičnim sezonskim egzacerbacijama. U ovom slučaju provodi se tečaj bolničko i ambulantno liječenje, što omogućuje usporavanje progresije obliteranata ateroskleroze. Kronični oblik obliterirajuće ateroskleroze (42%) relativno je povoljan: zbog dobro očuvane prohodnosti velikih krvnih žila i razvijene kolateralne mreže, trofički poremećaji već duže vrijeme nisu prisutni. S ovom kliničkom opcijom, ambulantno liječenje ima dobar terapeutski učinak.

Dijagnostika obliteranata ateroskleroze

Konzultacije vaskularnog kirurga, određivanje pulzacija arterija ekstremiteta, mjerenje krvnog tlaka s izračunom gležnjačkog indeksa, ultrazvučni ultrazvuk (duplex skeniranje) perifernih arterija, periferna arteriografija, MSCT-angiografija i MR-angiografija.

Sa obliteranima ateroskleroze, pulsiranje ispod mjesta okluzije je oslabljeno ili odsutno, a iznad stenotičkih arterija se čuje sistolički šum. Pogođeni ud je obično hladan na dodir, bljeđi od suprotnog, s izraženim znakovima mišićne atrofije, u teškim slučajevima s trofičkim poremećajima.

USDG i DS omogućuju određivanje arterijske permeabilnosti i razine okluzije, kako bi se procijenio stupanj opskrbe krvi u distalnim dijelovima zahvaćenog ekstremiteta. Pomoću periferne angiografije s obliterirajućom aterosklerozom utvrđeni su opseg i stupanj okluzivne stenotske lezije, priroda razvoja kolateralne cirkulacije i stanje distalnog arterijskog sloja. Tomografska tomografska studija (MSCT ili MR angiografija) potvrđuje rezultate rendgenske kontrastne angiografije.

Diferencijalna dijagnostika obliteranata ateroskleroze provodi se s obliterirajućim endarteritisom, obliteranima tromboangiitisa, Raynaudovom bolešću i sindromom, neuritisom išijatičnog živca, Monkebergovom sklerozom.

Liječenje obliteranata ateroskleroze

Prilikom odabira metoda liječenja obliteranata ateroskleroze, vođene su prevalencija, stadij i priroda bolesti. To se može koristiti lijek, fizioterapija, sanatorij, kao i angiosurgical liječenje.

Da bi se usporilo napredovanje aterosklerotskih promjena u arterijama potrebno je ukloniti čimbenike rizika - korekciju arterijske hipertenzije, poremećaje metabolizma ugljikohidrata i lipida, prestanak pušenja. Učinkovitost vaskularne terapije za obliteran ateroskleroze ovisi o usklađenosti s tim mjerama.

Lijekom liječenja obliterirajuće ateroskleroze provode se lijekovi koji smanjuju agregaciju eritrocita (infuzija reopoliglucina, dekstrana, pentoksifilina), antitrombotski lijekovi (acetilsalicilna do), antispazmodici (papaverin, ksantinol, nikotinat, drotaverin), antraks i antispazmodici (papaverin, ksantineol, nikotinat, antrombotici). Za ublažavanje bolova koriste se analgetici, perirenalne i parvertebralne blokade. Kod akutne okluzije (tromboza ili embolija), indicirana je primjena antikoagulansa (subkutana i intravenska primjena heparina) i trombolitika (intravenska primjena streptokinaze, urokinaze).

Iz tretman bez lijeka za arteriosclerosis obliterans nalazi aplikacija hiperbaričkim kisika, fizioterapiju (elektroforeza UHF, magnetska, interferencijsku) i balneoterapiju (vodik sulfid, crnogorice, radon, mjehurić kupke, blato kupke), ozon, ILIB. S formiranjem trofičkih ulkusa prevučeni su lijekovi lokalnog djelovanja.

Kirurško liječenje obliteranata ateroskleroze stupnja 2-3 može se izvesti endovaskularnom ili otvorenom operacijom. Metode donjih udova revaskularizacija treba uključiti pucanja / ugradnji stenta pogođenih arterije, endarterektomije, thromboembolectomy, bypass operacije (aorto-butne kosti, aorta-ilijačna-butne kosti, ilijačna-butne kosti, femoralno butne kosti, aksilarnih-butne kosti, subklavijsko, femoralna, femoralna-tibija, femoralno-poplitealni, ranžir koljena-stopala, proteza (zamjena) zahvaćene žile sintetičkom protezom ili autovenskom, profundoplastikom, arterizacijom vena stopala.

Palijativne intervencije za obliterirajuću aterosklerozu provode se kada radikalno kirurško liječenje nije moguće i čiji je cilj pojačavanje kolateralne cirkulacije u zahvaćenom ekstremitetu. To uključuje lumbalnu simpatektomiju, revaskularizacijsku osteotrepanaciju, periarterijalnu simpatektomiju, itd. U fazi 4 obliterirajuće ateroskleroze najčešće se pokazuje amputacija ekstremiteta do optimalne razine, uzimajući u obzir granice ishemijskih poremećaja.

Prognoza i prevencija obliteranata ateroskleroze

Ateroskleroza obliterans - ozbiljna bolest koja zauzima 3. mjesto u strukturi smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti. S obliteranima ateroskleroze postoji velika opasnost od razvoja gangrene koja zahtijeva visoku amputaciju ekstremiteta. Prognozu obliteracije bolesti ekstremiteta u velikoj mjeri određuje prisutnost drugih oblika ateroskleroze - cerebralne, koronarne. Tijek obliteranata ateroskleroze u pravilu je nepovoljan kod osoba s dijabetesom.

Opće preventivne mjere uključuju uklanjanje faktora rizika za aterosklerozu (hiperkolesterolemija, pretilost, pušenje, tjelesna neaktivnost, itd.). Izuzetno je važno spriječiti ozljede stopala, higijensku i preventivnu njegu stopala, nošenje udobnih cipela. Sustavni tečajevi konzervativne terapije za brisanje ateroskleroze, kao i pravovremena rekonstruktivna kirurgija, omogućuju vam da spasite ud i značajno poboljšate kvalitetu života pacijenata.