Indirektni antikoagulansi: indikacije i kontraindikacije. Pregled sredstava

Antikoagulanti su lijekovi koji sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka u krvnim žilama. Ova skupina uključuje 2 podskupine lijekova: izravne i neizravne antikoagulanse. Već smo ranije govorili o izravnim antikoagulansima. U istom članku ukratko smo opisali princip normalnog funkcioniranja sustava zgrušavanja krvi. Da bismo bolje razumjeli mehanizme djelovanja indirektnih antikoagulanata, preporučamo da se čitatelj upozna s informacijama koje se tamo nalaze, s onim što se normalno događa - znajući to, bit će vam lakše saznati koje faze koagulacije utječu na dolje opisane pripravke i koje su njihove učinke.

Mehanizam djelovanja neizravnih antikoagulansa

Lijekovi u ovoj skupini su učinkoviti samo uz izravno uvođenje u tijelo. Kada ih miješate s krvlju u laboratoriju, oni ne utječu na zgrušavanje. Oni ne djeluju izravno na krvni ugrušak, već djeluju na koagulacijski sustav kroz jetru, uzrokujući niz biokemijskih reakcija, koje rezultiraju stanjem sličnim hipovitaminozi K. Kao rezultat toga, aktivnost faktora zgrušavanja plazme se smanjuje, trombin se formira sporije, i stoga, sporije se formira trombin tromb.

Farmakokinetika i farmakodinamika neizravnih antikoagulansa

Pa i prilično brzo, ovi lijekovi se apsorbiraju u gastrointestinalnom traktu. S protokom krvi dopiru do različitih organa, uglavnom jetre, gdje provode svoje učinke.
Brzina početka, trajanje učinka i poluživot različitih lijekova ove klase variraju.

Izlučuje se iz tijela, uglavnom urinom. Neki članovi klase boje ružičasto.

Antikoagulantno djelovanje lijekova u ovoj skupini vrši se smanjenom sintezom faktora zgrušavanja krvi, što postupno smanjuje brzinu tog procesa. Osim antikoagulantnog učinka, ovi lijekovi smanjuju tonus mišića bronhija i crijeva, povećavaju propusnost vaskularnog zida, smanjuju sadržaj lipida u krvi, inhibiraju reakciju antigena s antitijelima, stimuliraju izlučivanje mokraćne kiseline.

Indikacije i kontraindikacije za uporabu

Indirektni antikoagulansi koriste se za prevenciju i liječenje tromboze i tromboembolije u sljedećim uvjetima:

• nakon kirurških zahvata na srcu i krvnim žilama;
• s infarktom miokarda;
• TELA - s plućnom tromboembolijom;
• s atrijskom fibrilacijom;
• s aneurizmom lijeve klijetke;
• s tromboflebitisom površnih vena donjih ekstremiteta;
• s obliteranima trombangiitisa;
• s obliterirajućim endarteritisom.

Kontraindikacije za uporabu lijekova u ovoj skupini su:

• hemoragijska dijateza;
• hemoragijski moždani udar;
• druge bolesti povezane s smanjenom zgrušavanjem krvi;
• povećana propusnost krvnih žila;
• maligne neoplazme;
• čir na želucu i duodenalni ulkus;
• teške povrede bubrega i jetre;
• perikarditis;
• infarkt miokarda, praćen visokim krvnim tlakom;
• razdoblje trudnoće;
• ovi lijekovi se ne smiju uzimati tijekom menstruacije (2 dana prije planiranog početka, njihov lijek je otkazan) iu ranom postporođajnom razdoblju;
• s oprezom propisan za pacijente starije i senilne dobi.

Značajke djelovanja i primjena indirektnih antikoagulansa

Za razliku od izravnih antikoagulanata, učinak lijekova ove skupine ne pojavljuje se odmah, već se aktivna tvar akumulira u organima i tkivima, odnosno polako. Oni djeluju, naprotiv, duže. Brzina, snaga djelovanja i stupanj akumulacije (akumulacije) različitih lijekova ove klase variraju.

Nanose se isključivo usta ili oralno. Ne može se koristiti intramuskularno, intravenski ili subkutano.

Stop terapija indirektnim antikoagulansima ne bi smjela odmah, već postupno - polako smanjivati ​​dozu i povećavati vrijeme između uzimanja lijeka (do 1 put dnevno ili čak svaki drugi dan). Naglo povlačenje lijeka može uzrokovati naglo kompenzacijsko povećanje razine protrombina u krvi, što će uzrokovati trombozu.

U slučaju predoziranja lijekovima iz ove skupine ili njihovom dugotrajnom uporabom, mogu uzrokovati krvarenje, a to će biti povezano ne samo s smanjenjem zgrušavanja krvi, nego i s povećanjem propusnosti kapilarnih stijenki. Rijetko, u ovoj situaciji, pojavljuju se krvarenje iz usta i nazofarinksa, krvarenje iz probavnog sustava, krvarenja u mišićima i šupljinama zglobova, te krv u urinu, mikro- ili bruto hematurija.

Kako bi se izbjeglo razvijanje gore opisanih komplikacija, potrebno je tijekom liječenja s indirektnim antikoagulansima pratiti stanje bolesnika i laboratorijske parametre zgrušavanja krvi. Jednom svaka 2-3 dana, au nekim slučajevima i češće, treba odrediti protrombinsko vrijeme i ispitati urin na prisutnost crvenih krvnih stanica (hematurija, tj. Krv u mokraći je jedan od prvih znakova predoziranja lijekom). Za potpuniju kontrolu, uz sadržaj protrombina u krvi, treba odrediti i druge pokazatelje: toleranciju na heparin, vrijeme rekalcifikacije, protrombinski indeks, fibrinogen u plazmi, sadržaj protrombina metodom 2 koraka.

Ne smije se propisati istodobno s tim lijekovima i skupinom salicilata (osobito acetilsalicilnom kiselinom), jer doprinose povećanju koncentracije slobodnog antikoagulanta u krvi.

Lijekovi iz skupine indirektnih antikoagulanata su zapravo malo. To su neodicumarin, acenokumarol, varfarin i fenindion.
Razmotrite svaki od njih detaljnije.

Neodikumarin (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Kada se unos relativno brzo apsorbira, poluživot iznosi 2,5 sata, izlučuje se u mokraći ne u izvornom obliku, već u obliku metaboličkih produkata.

Očekivani učinak lijeka počinje se pojavljivati ​​2-3 sata nakon primjene, dostiže maksimum u razdoblju od 12-30 sati i traje još dva dana nakon prekida primjene lijeka.

Koristi se samostalno ili uz terapiju heparinom.

Formular za oslobađanje - pilule.

Doziranje prema shemi, maksimalna dnevna doza - 0,9 g. Doza se bira ovisno o pokazateljima protrombinskog vremena.

Acenocoumarol (Syncumar)

Dobro se apsorbira kada se uzima oralno. Ima kumulativni učinak (to jest, djeluje kad se u tkivima skuplja dovoljna količina). Maksimalni učinak opažen je 24-48 sati nakon početka liječenja ovim lijekom. Nakon uklanjanja, normalna razina protrombina određena je nakon 48-96 sati.

Formular za oslobađanje - pilule.

Uzmi unutra. Prvog dana preporučena doza je 8–16 mg, a doza lijeka ovisi o vrijednostima protrombina. U pravilu, doza održavanja - 1-6 mg dnevno.
Moguća povećana osjetljivost pacijenta na ovaj lijek. U slučaju pojave alergijskih reakcija, treba ih otkazati.

Phenindione (fenilin)

Smanjenje zgrušavanja krvi zabilježeno je nakon 8-10 sati nakon uzimanja lijeka, dostiže maksimum za oko jedan dan. Ima izražen kumulativni učinak.

Formular za oslobađanje - pilule.

Početna doza je u prva 2 dana, 0,03-0,05 g tri puta dnevno. Daljnje doziranje lijeka odabire se pojedinačno ovisno o parametrima krvi: protrombinski indeks ne smije biti manji od 40-50%. Maksimalna pojedinačna doza - 0,05 g, dnevno - 200 mg.

Kod liječenja fenilinom moguće je obojiti kožu i promijeniti boju urina. Ako se ti simptomi pojave, zamijenite fenindion drugim antikoagulansom.

Varfarin (varfarin)

U gastrointestinalnom traktu se potpuno apsorbira. Poluvijek je 40 sati. Antikoagulantni učinak započinje 3-5 dana nakon početka liječenja i traje 3-5 dana nakon prekida primjene lijeka.

Dostupno u tabletama.
Započnite liječenje s 10 mg jednom dnevno, nakon 2 dana doziranje se smanjuje 1,5-2 puta - na 5-7,5 mg dnevno. Terapija se provodi pod kontrolom vrijednosti INR u krvi (međunarodni normalizirani omjer). U određenim kliničkim situacijama, na primjer, kada se pripremaju za kirurško liječenje, preporučene doze lijeka variraju i određuju se pojedinačno.

Povećajte antikoagulantni učinak varfarin aspirina i drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova: heparin, dipiridamol, simvastatin. Učinak slabljenja kolestiramina, vitamina K, laksativa, paracetamola u velikoj dozi.

Indirektni antikoagulansi su vrlo ozbiljni lijekovi koji, ako se uzimaju neprofesionalno, mogu uzrokovati brojne ozbiljne, čak i po život opasne komplikacije. Gore navedene informacije pružaju se samo u informativne svrhe. Ni u kojem slučaju ne prepisavajte ove lijekove za sebe ili svoje najmilije: možete samo odrediti trebate li ih, ai samo liječnik može izabrati učinkovitu i sigurnu dozu!

Koji liječnik kontaktirati

Obično, antitrombocitno sredstvo posrednog djelovanja propisuje kardiolog, kardiokirurg, flebolog ili vaskularni kirurg. Ako pacijent uzima te lijekove dugo vremena (na primjer, varfarin u fibrilaciji atrija), tada terapeut može pratiti njihovu učinkovitost.

Klasifikacija, mehanizam djelovanja neizravnih antikoagulansa

Indirektni antikoagulansi (oralni antikoagulanti) antagonisti vitamina K (potonji naziv prihvaćen je u literaturi na engleskom jeziku, a sve se više koristi u medicinskoj literaturi na ruskom jeziku)

Prema kemijskoj strukturi, indirektni antikoagulansi podijeljeni su u tri glavne skupine:

? monokumarini - varfarin, markumar, syncumar;

? Dikumarini - dikumarin, tromeksan;

? Indandioni - fenilin, dipaksin, omefin. Treća skupina lijekova u svijetu se nije koristila zbog nestabilnosti njihovog djelovanja, toksičnosti i brojnih ozbiljnih nuspojava.

Ovisno o brzini početka hipokagulacijskog učinka, trajanje učinaka AED-a dijeli se na:

I - visoko kumulativno s dugim razdobljem djelovanja (syncumar, dicoumarin),

B - pripravci s prosječnim kumulativnim svojstvima (neodicumarin); U brzini (10-12 sati od početka prijema) s kratkim (oko dva dana) učinka. Potonji uključuju varfarin - s ranim hipokogulacijskim učinkom (u usporedbi s drugim kumarinima) i brzim uklanjanjem negativnih manifestacija uz smanjenje doze ili potpuno povlačenje [5,6].

Mehanizam antikoagulantnog djelovanja kumarina, kao i derivati ​​indandiona dobro su istraženi. On se sastoji u kompetitivnom antagonizmu indirektnih antikoagulansa s vitaminom K1.

Poznato je da se u jetri sintetiziraju mnogi čimbenici sustava zgrušavanja krvi, au većini slučajeva njihova biosinteza se odvija bez sudjelovanja vitamina vitamina K. Sinteza samo četiri faktora koagulacije (protrombin, faktori VII, IX i X), kao i dva antikoagulantna proteina (protein C i S). Vitamin K je ključni kofaktor u reakciji karboksilacije ovih šest faktora koagulacije ili antikoagulacije, zbog čega se pretvaraju u aktivne proteine.

Utvrđeno je da je u jetri vitamin K prisutan u najmanje tri različita oblika. Sam po sebi vitamin K 1 (kinon) ne posjeduje biološku aktivnost. Postaje aktivan tek nakon oporavka u obliku hidrokinona, koji se javlja u mikrosomima jetre pod djelovanjem kinon reduktaze. U procesu karboksilacije proteina ovisnih o vitaminu K, vitamin K-hidrokinon se pretvara u vitamin K-epoksid, koji se ponovno pretvara u vitamin K-kinon djelovanjem epoksid-reduktaze. Dakle, tri poznata oblika vitamina K 1 konstantno se pretvaraju jedan u drugi, tvoreći ciklus vitamina K.

Neizravni antikoagulanti ometaju funkcioniranje ciklusa vitamina K, inhibirajući aktivnost vitamina K-epoksid reduktaze i, eventualno, kinon reduktaze. Istodobno, ne postoji formiranje aktivnog oblika vitamina K 1 i, kao posljedica toga, smanjuje se sinteza sva četiri faktora koagulacije ovisnih o vitaminu K [2,5].

Brzina kojom se koncentracije faktora koagulacije ovisne o vitaminu K nakon početka antikoagulantne terapije smanjuju ovisi o njihovoj T1 / 2, koja za protrombin (tj. Faktor II) varira od 80 do 120 h, za faktore IX i X - 20-30 h, a za faktor VII - 3-7 h.

Nakon latentnog razdoblja, različitog za svaki od indirektnih antikoagulanata, protrombinsko vrijeme, koje se obično koristi za praćenje antikoagulantne terapije, počinje rasti. Do povećanja dolazi uglavnom zbog smanjenja koncentracije faktora VII, koja ima najniži T 1/2, dok se koncentracija drugih faktora koagulacije ovisnih o vitaminu K u krvnoj plazmi smanjuje sporije, jer je njihova T 1/2 duža. Nakon 3-7 dana, smanjenje koncentracije svih četiri faktora koagulacije ovisnih o vitaminu K doseže gotovo istu razinu, što je važno za učinkovitu antikoagulantnu terapiju tromboze (belous).

Općenito, mehanizam djelovanja indirektnih antikoagulanata može se prikazati na slici 1.

Slika 1. Mehanizam djelovanja antikoagulansa

Upotreba IDA je indicirana kada je to potrebno za dugotrajnu i kontinuiranu antikoagulantnu terapiju ili profilaksu u prisutnosti ili prijetnji povratne venske tromboze različite lokalizacije, posebno za visoku ileofemoralnu trombozu i karličnu vensku trombozu, koji određuju visoki rizik.

Kontinuirana dugotrajna primjena ANDs indicirana je za paroksizmalne ili trajne fibrilacije atrija (osobito aterosklerotske geneze) i za slučajeve intra-atrijskog tromba, što je visoki faktor rizika za razvoj moždanih udara.

Dugotrajna primjena AED indicirana je kod protetskih srčanih zalistaka, kada je vjerojatnost tromboembolijskih komplikacija vrlo visoka, osobito u prvih nekoliko godina nakon protetske primjene. Doživotna antitrombotska terapija indicirana je za brojne nasljedne ili stečene trombofilije: nedostatak antitrombina III, antifosfolipidni sindrom.

Produžena uporaba AND prikazana je u kombinaciji s kardio-selektivnim b-blokatorima u liječenju dilatiranih i hipertrofičnih kardiopatija, budući da paralelno s progresijom zatajenja srca postoji visoki rizik od razvoja intrakardijalnih tromba i, kao posljedica, ishemijskih moždanih udara različitih unutarnjih organa. Slična produžena (za najmanje 3 mjeseca) primjena ANDE prikazana je nakon primjene heparina u ortopedskih bolesnika nakon plastike zglobova ekstremiteta, u liječenju prijeloma kostiju (osobito donjih ekstremiteta) i imobiliziranih pacijenata za prevenciju [1.8].

Indirektni antikoagulansi

Lijekovi u ovoj skupini često se nazivaju oralnim antikoagulansima (PA). Prema mehanizmu djelovanja, oni su antagonisti vitamina K, koji igra ključnu ulogu u završnoj fazi sinteze brojnih glavnih faktora zgrušavanja.

Prijelaz brojnih faktora zgrušavanja u aktivni oblik javlja se kao rezultat karboksilacije njihovih ostataka glutaminske kiseline s vitaminom K. Tijekom karboksilacije, vitamin K se oksidira u epoksid, a zatim se epoksid reduktaza vraća u aktivni oblik. PA inhibira epoksid-reduktazu, sprječavajući oporavak vitamina K. Kao rezultat ove blokade narušava se proces karboksilacije i stvaraju se neaktivni faktori koagulacije ovisni o vitaminu K (II, VII, IX, X, proteini C i S).

Prema tome, PA inhibiraju faktore koagulacije II, VII, IX i X, uzrokujući usporavanje zgrušavanja krvi i blokadu njegove aktivacije vanjskim putem (preko faktora VII). Mora se imati na umu da su istovremeno s faktorima zgrušavanja i prirodni antikoagulansi potisnuti - protein C i njegov kofaktorski protein S, što je vrlo važno jer narušava ravnotežu između sustava koagulacije i antikoagulacije.

Zbog činjenice da prethodno sintetizirani aktivni faktori zgrušavanja nastavljaju cirkulirati u krvi neko vrijeme, učinak PA se odvija polako, s odgodom od 24-48 sati.

Glavna metoda kontrole djelovanja PA je protrombinsko vrijeme (PT), koje odražava rad faktora zgrušavanja plazme kada se aktivira vanjskim mehanizmom. jer vrijednost PV ovisi o tromboplastinu korištenom u laboratoriju, a zatim, za točniju procjenu, uobičajeno je izračunati protrombinski indeks (PI): omjer PV normalne plazme i PV ispitivane plazme, izražen kao postotak. Međunarodni normalizirani omjer (INR) sve se više koristi kao omjer PV plazme koja se ispituje s PV normalne plazme podignutog na stupanj jednak "međunarodnom indeksu osjetljivosti" dobivenom usporedbom laboratorijskog tromboplastina korištenog u laboratoriju s referentnim standardom koji je registrirao WHO.

Tako se učinak PA manifestira produljenjem PW, smanjenjem PI i povećanjem INR.

Monokumarin

Varfarin (Coumadin)

Početak djelovanja kroz 12-48 sati, maksimalni učinak 3-5 dana, trajanje djelovanja do 5 dana.

Indikacije: sprječavanje tromboze i tromboembolije; ponovljeni infarkt miokarda; akutna venska tromboza i plućna tromboembolija (zajedno s heparinom); postoperativna tromboza; priprema za kardioverziju oko fibrilacije atrija; kirurško ili trombolitičko liječenje tromboze (dodatno); protetski srčani zalisci i krvne žile (uključujući u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom); kronična fibrilacija atrija; sekundarna prevencija infarkta miokarda; tromboza periferne arterije.

Kontraindikacije: akutno krvarenje; teška funkcija jetre i bubrega; teška nekontrolirana hipertenzija; trudnoća i dojenje.

Primjena: Dnevna doza peroralno u isto vrijeme u isto vrijeme. Početna doza Vf je obično 2,5-5 mg (1-2 tablete od 2,5 mg). Daljnji režim doziranja određuje se pojedinačno, ovisno o razini međunarodnog normaliziranog omjera (INR). U slučajevima akutne tromboze, Vf se kombinira s heparinom, koji se poništava tek nakon početka antikoagulantnog učinka Vf (za 3-5 dana liječenja).

Značajke prijema tijekom operacija

U bolesnika koji uzimaju varfarin, s naglim prekidom njegovog prijema, povećava se rizik od tromboembolije. S druge strane, uz nastavak primanja povećana je opasnost od postoperativnog krvarenja. Stoga se varfarin prekida približno 4 dana prije operacije, tako da se INR smanji na 1,5 i niže. Za zamjenu varfarina rutinski se primjenjuje intravenska infuzija heparina, koja traje nekoliko sati prije operacije; brzina se održava na temelju ACPV podataka (aktivirano djelomično protrombinsko vrijeme) u rasponu od 1,5-2,5. Ako je nakon operacije potrebna puna antikoagulacija, tada se infuzija heparina započinje 12 sati nakon završetka (operacije) s kontrolom na ACPV svakih 4 - b sati. Prijem varfarina počinje kada pacijent može primiti oralne pripravke. Alternativa intravenoznom heparinu je supkutano davanje heparina male molekularne težine. Međutim, treba imati na umu da je trajanje djelovanja takvog heparina više od uobičajenog.

Pacijenti koji su uzimali varfarin najmanje 3 mjeseca obično ne moraju primati preoperativni heparin, već bi ga trebali primati u postoperativnom razdoblju do početka primjene i djelovanja varfarina.

U domaćoj kirurškoj praksi, varfarin se može propisati pacijentima kojima je potrebna dugotrajna profilaksa samo prema sljedećoj shemi: primjena lijeka u dozi od 2,5-5 mg započinje 3 do 5 dana nakon operacije heparinom. Postignite željeni učinak (tj., Kada se određuje INR s učestalošću od 1 puta dnevno, dobiju se 2 uzastopna rezultata u rasponu od 2,0 do 3,0), zatim se smanji doza heparina i unutar 1-2 dana poništi. Nadalje, doze varfarina se određuju pojedinačno, kontrolirajući INR na 1. tjedan svaki dan, a kako je razina hipokagulacije stabilna, kontrolni omjer se postupno smanjuje.

Praćenje liječenja provodi se prema razini INR. Ovaj se parametar određuje u početku, a zatim svakodnevno u prvim danima liječenja, ili barem jedanput u 2-3 dana sporijim odabirom doze. Kada se ciljna razina INR postigne u dvije ponavljane studije, slijedeći uzorci krvi uzimaju se tjedno. Ako tijekom mjesec dana INR ostane stabilan, INR kontrolni testovi provode se svakih 4-8 tjedana.

Prije provođenja kardioverzije propisana je terapija varfarinom (rjeđe aspirin). Kako bi se osiguralo da je stupanj zgrušavanja krvi na prihvatljivoj razini, provodi se krvni test kako bi se odredio protrombinski indeks (PTI) ili međunarodni normalizirani omjer (INR).

Nuspojave i komplikacije: krvarenje (0.9-2.7%), povećano krvarenje, krvarenje, rijetko proljev, povećane transaminaze, vaskulitis, ekcem, nekroza kože, alopecija, vrlo rijetko, sindrom plavog nožnog prstiju.

bishydroxycoumarin

Sinkumar

Početak djelovanja nakon 12-24 sata, maksimalni učinak 2-3 dana, trajanje djelovanja do 4 dana.

Indikacije, kontraindikacije, nuspojave i komplikacije: vidjeti Vf.

Primjena: početne doze od 4-8 mg. Doze za održavanje određene su ciljnom razinom INR.

indandiona

Fenilin (Atrombon, Phenindione, Emandion, Trombosol, Trombofen)

Početak djelovanja nakon 8-10 sati, maksimalni učinak nakon 24-30 sati, trajanje djelovanja do 3-4 dana.

Indikacije, kontraindikacije, nuspojave i komplikacije: vidjeti Vf.

Primjena: početne doze od 30-60 mg. Doze za održavanje određene su ciljnom razinom INR.

trombolitici

Lijekovi stimuliraju endogenu fibrinolizu - prirodni mehanizam za uništavanje nastalih krvnih ugrušaka.

Fibrinolitički sustav krvi sastoji se od plazminogena i njegovih pridruženih enzima, njegova je funkcija uklanjanje viška fibrinskih ugrušaka radi vraćanja prohodnosti krvnih žila.

Plazminogen je glikoprotein koji se sintetizira u jetri i stalno cirkulira u plazmi, sposoban je vezati se za fibrin krvnog ugruška. Nakon enzimske konverzije (aktivacije) nastaje plazmin iz neaktivnog plazminogena - serinske proteaze, koja cijepa fibrin, fibrinogen, kao i V i VIII, XII faktore zgrušavanja krvi, smanjuje adheziju trombocita i uzrokuje njihovu disagregaciju.

Glavni i specifični aktivator plazminogena je aktivator tkivnog plazminogena (TAP) kojeg proizvode endotelne stanice. Mehanizam djelovanja TAP-a može se podijeliti u tri faze: a) TAP se veže na plazminogen koji se nalazi na fibrinu, tvoreći trostruki kompleks; b) TAP potiče prodiranje plazminogena u fibrin, pretvarajući plazminogen u plazmin; c) rezultirajući plazmin cijepa fibrin i time uništava tromb.

Neke endogene (urokinaza ili tkivni aktivator plazminogena tipa urokinaze, faktor XII, kalikrein, kinini) i egzogeni faktori (bakterijska streptokinaza i stapilokinaza) također imaju sposobnost aktiviranja plazminogena.

Suvremeni fibrinolitički (trombolitički) agensi temelje se na stimulaciji stvaranja plazmina iz endogenog plazminogena, a ne na davanju plazmina izvana.

klasifikacija

Među tromboliticima - aktivatori plazminogena uključuju:

- preparati bakterijske prirode (streptokinaza, anistreplaza, stapilokinaza),

- pripravci tkiva aktivatora plazminogena (uključujući rekombinantni i mutantni TAP),

- urokinazu i njene analoge, itd.

Prva generacija trombolitika (streptokinaza, urokinaza) nema fibrinsku specifičnost, tj. aktivira i plazminogen koji je vezan za fibrin i slobodno cirkulira. To dovodi do značajne sistemske fibrinolize, osiromašenja fibrinogena i antiplasmina, što povećava rizik od krvarenja.

Druga generacija trombolitika (TAP preparati, prourokinazni pripravci, anistreplaza, stapilokinaza) karakterizira visoka specifičnost za plazminogen vezan za fibrin, iako uzrokuje umjerenu sistemsku fibrinolizu, praćenu povećanim rizikom od intrakranijalnog krvarenja.

Lijekovi treće generacije (mutirani oblici TAP - reteplase, teneteplaza, monteplaza, lanoteplaza; kimerne molekule koje sadrže aktivne fragmente TAP-a ili urokinaze), uz visoku selektivnost djelovanja, imaju različite dodatne prednosti: mnogi od tih lijekova još su u kliničkim ispitivanjima.

Najčešće proučavana i korištena trombolitika su streptokinaza i alteplaza (TAP preparat).

Opća načela uporabe trombolitika

1. Trombolitike treba primijeniti što je prije moguće nakon pojave prvih simptoma tromboze. Najbolji rezultati trombolize s ACS-om s porastom ST opaženi su tijekom prvih 1-4 sata od početka kliničkih simptoma, stoga je tromboliza započela bez čekanja na rezultate istraživanja na markerima nekroze miokarda, posebice jer u prvim satima MI rezultat može biti negativan. Vrijeme od prijema pacijenta do početka trombolize ne bi trebalo biti dulje od 30 minuta.

2. Glavne indikacije za imenovanje trombolitika: IM s elevacijom ST, masivnom plućnom tromboembolijom, trombozom i tromboembolijom perifernih arterija, umjetnom trombozom srca, vaskularnim ranama i kateterom;

3. Ozbiljnost trombolitičkog učinka ovisi o dozi primijenjenog lijeka, ako je doza nedovoljna, lijek se inaktivira antiplasinom, ako je prekomjeran, može uzrokovati označenu sistemsku fibrinolizu s opasnim krvarenjem;

4. Fibrinoliza izazvana lijekovima popraćena je reaktivnim rastom trombogenosti krvi (uglavnom zbog aktivacije trombocita), stoga je za prevenciju reokluzije u ACS-u (15-20% bolesnika) potrebno propisati antitrombotske lijekove (aspirin) i antitrombine (heparine w / w) na nekoliko dana;

5. U 10-40% bolesnika s arterijskom trombozom trombolitika može biti nedjelotvorna. Mogući razlozi za neučinkovitost trombolize ACS-om su: okluzija netrombotične arterije (krvarenje plaka, disekcija, okluzija s komadom tkiva nakon PCI, jak spazam kod trovanja kokainom), slab pristup tromboliticima (poremećaj perfuzije zbog kardiogenog šoka ili srčanog raka, te tanak ovratnik ili dodatak)

6. Glavna komplikacija trombolitičke terapije je krvarenje, uklj. intrakranijalno krvarenje. Alergijske reakcije također su karakteristične za streptokinazu i anistreplazu (APSAC), a rijetko za anafilaktički šok. Ako je potrebno, ponovno fibrinolizu u razdoblju od 5 dana do 12-24 mjeseca nakon prethodne primjene streptokinaze ili APSAC, potrebno je koristiti druge trombolitike kako bi se spriječila rezistencija i anafilaksija zbog moguće proizvodnje anti-streptokoknih antitijela;

7. Budući da su svi trombolitički proteinski lijekovi, primjenjuju se intravenski (rjeđe intracoronarno) bez miješanja s drugim lijekovima. Zbog kratkog poluživota potrebna je relativno dugotrajna ili ponavljana intravenska infuzija lijeka kako bi se taj učinak ostvario. Iznimke su lijekovi s duljim poluživotom (anistreplaz, reteplaza, tenekteplaz), koje možete unijeti jednom bolusu, što je pogodno u pretpozornom stadiju;

8. Zahtijeva stalno praćenje pacijenta najmanje 3, a bolje 24 sata nakon početka trombolize kako bi se procijenila njegova učinkovitost i pravovremeno prepoznavanje komplikacija.

Indikacije za imenovanje trombolitika u ACS-u

Glavni pokazatelj je MI s elevacijom ST segmenta tijekom prvih 12 sati od početka kliničkih simptoma.

Kontraindikacije za imenovanje trombolitika

Apsolutno: Intrakranijsko krvarenje bilo koje prirode; intrakranijski maligni tumor (primarni ili metastatski); ishemijski moždani udar tijekom 3 mjeseca; sumnja na disekciju aorte; aktivno krvarenje; značajna zatvorena ozljeda glave ili trauma lica unutar 3 prethodna mjeseca.

Relativno (uzimajući u obzir vjerojatne koristi i rizike): dugotrajna teška, slabo kontrolirana hipertenzija (AH) u povijesti; povijest ishemijskog moždanog udara prije više od 3 mjeseca, demencija; traumatska ili produljena (> 10 minuta) kardiopulmonalna reanimacija, trauma ili velika operacija, uključujući lasersku terapiju mrežnice

Mehanizam djelovanja i karakteristike indirektnih antikoagulanata

Antikoagulansi - lijekovi koji sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka - krvni ugrušci u krvotoku. Ova skupina lijekova osigurava dvije podskupine ljekovitih tvari: izravno i neizravno djelovanje. U ovom ćemo članku govoriti o indirektnim antikoagulansima.

Mehanizam djelovanja

Lijekovi su učinkoviti tek nakon izravnog unošenja u pacijenta. Kada se u laboratoriju pomiješa s krvlju, proces koagulacije se uopće ne mijenja pa nema utjecaja na zgrušavanje krvi. Mehanizam djelovanja nije izravan učinak na krvni ugrušak, već kao posljedica posredovanja u tijelu - utječe na sustav zgrušavanja kroz sustav jetre (tkivo jetre), izazivajući neke biokemijske procese, na pozadini kojih se formira stanje slično nedostatku vitamina K u tijelu. Kao rezultat toga, aktivnost faktora koagulacije u plazmi se smanjuje, trombin se sintetizira mnogo sporije, i zbog toga dolazi do kašnjenja stvaranja krvnog ugruška, krvnog ugruška.

Farmakokinetički i farmakodinamički mehanizam

Svi ti neizravni antikoagulansi dobro se apsorbiraju u probavnom traktu. S krvotokom dopiru do raznih unutarnjih organa, uglavnom jetre, i to je cijeli mehanizam djelovanja.

Brzina početka, trajanje rezultata i vrijeme poluraspada različitih sredstava navedene klase variraju. Isključuje se iz tijela uglavnom kroz bubrežni sustav s urinom. Neki proizvodi mogu uprljati urin u ružičastoj nijansi.

Anti-koagulacijski učinci lijekova imaju način inhibiranja proizvodnje faktora hemokagulacije, a ovaj i postupni uzorak smanjuju brzinu odgovarajućeg procesa. Osim toga, smanjuju tonus mišićne komponente bronhija i crijeva, povećavaju propusnost krvožilnog zida, smanjuju razinu lipida u krvi, suzbijaju nastanak kompleksa antigen / antitijelo, aktiviraju eliminaciju mokraćne kiseline iz tijela.

Indikacije i kontraindikacije za liječenje

Indirektni antikoagulansi propisani su za prevenciju i liječenje stvaranja krvnih ugrušaka i tromboembolije u sljedećim situacijama:

• nakon vazo i kardijalne kirurgije;
• kardioinfarkt;
• plućne embolije;
• Aritmije atrijskog tipa;
• aneurizma lijeve klijetke;
• tromboflebitis površinskih venskih žila nogu;
• tromboangiitis obliterans i endarteritis obliterans.

Popis kontraindikacija trebao bi uključivati:

• hemoragijska dijateza i moždani udar;
• druge patološke procese koje prati niska koagulacija krvi;
• povećana propusnost krvnih žila;
• maligne formacije tumora;
• peptični ulkus i 12 čira dvanaesnika;
• teški poremećaji bubrežnog i jetrenog sustava;
• perikarditis;
• kardioinfarkt, koji je popraćen povećanim krvnim tlakom;
• trudnoća;
• menstruacija (48 sati prije početka, prijem treba otkazati);
• rano postporođajno razdoblje;
• starije osobe i starije osobe (propisano s oprezom).

Posebne značajke

Oni se razlikuju od izravnih antikoagulanata po tome što se rezultat očituje iz ovih lijekova nakon nekog vremena - budući da se aktivni sastojak nakuplja u tkivima. Međutim, trajanje je mnogo dulje.

Brzina, snaga utjecaja i stupanj kumulacije različitih sredstava variraju. Koristi se isključivo oralnim putem. Parenteralna primjena lijeka je strogo zabranjena.

Preporučuje se da se liječenje ne prekida odmah, već sporim tempom smanjujući dozu i povećavajući vremenski interval između doza (do jedne doze dnevno ili svakih 48 sati). Nagli otkaz može dovesti do naglog porasta protrombina u plazmi, što uzrokuje trombozu.

Predoziranje ili predugo uzimanje može uzrokovati krvarenja i biti će povezani i sa smanjenjem zgrušavanja krvi i povećanjem propusnosti kapilarne stijenke. Rijetko, u ovom slučaju, nastaju krvarenja iz usne i nazofaringealne šupljine, gastrointestinalnog trakta, u mišićna vlakna i zglobnu šupljinu, s pojavom krvi u urinu makro- ili mikrohematurije. Kako bi se izbjeglo stvaranje ovih komplikacija, treba pažljivo pratiti stanje bolesnika i pokazatelje hemokagulabilnosti tijekom razdoblja terapije. Svakih 48-72 sata, a ponekad i češće, preporuča se praćenje protrombinskog vremena i analiziranje prisutnosti crvenih krvnih stanica u mokraći (to je jedan od prvih pokazatelja predoziranja lijekom). U svrhu potpunog promatranja, osim razine protrombina, potrebno je procijeniti i druge pokazatelje: toleranciju na heparin, vrijeme rekalcifikacije, protrombinski indeks, fibrinogen u plazmi, koncentraciju protrombina u dvostupanjskoj metodi. Ne preporuča se paralelno uzimati lijekove skupine salicilata, jer potonji izazivaju povećanje razine slobodnog antikoagulanta u plazmi.

Predstavnici ove skupine su neodicumarin, acenokumarol, fenindion i varfarin.

1. Neodikumarin i njegovi analozi. Karakterizira ga brza apsorpcija, vrijeme poluraspada u granici od 2,5 sata, a izlučuje se iz tijela urinom kao produktima razmjene. Rezultat se javlja nakon 2-3 sata nakon primjene, maksimalno u krvi - nakon 12-30 sati i traje 48 sati nakon povlačenja sredstava.
   Koristi se samostalno iu kombinaciji s heparinom.
2. Acenokumarol. Dobra apsorpcija u probavnom traktu. Karakteristično kumulativno djelovanje. Maksimalni rezultat bilježi se nakon 24-48 sati od početka liječenja. Nakon prekida, stopa protrombina se otkriva 2-3 dana kasnije.
3. Phenindione (fenilin). Smanjenje zgrušavanja krvi uočeno je nakon 8 do 10 sati, maksimalno nakon 24 sata.
4. Varfarin. U probavnom traktu se potpuno apsorbira. Poluživot traje 40 sati, a antikoagulantni učinak nastupa nakon 72 do 120 sati i traje 3-5 dana. nakon prestanka uzimanja lijeka.

2. Antikoagulansi. Mehanizam djelovanja heparina i indirektnih antikoagulansa. Primjena. Komplikacija. Antagonisti antikoagulanata izravnog i neizravnog djelovanja.

Antikoagulansi izravnog tipa djelovanja:

heparinoidi - traksiparin, enoksiparin

preparati kompleksona (vezati Ca) - Trilon-B (EDTA) i citrat-Na

antikoagulansi neizravnog tipa djelovanja:

derivati ​​kumarina - neodicumarin, sinkumar, varfarin, fepromaron

derivati ​​indandiona - fenilin

aspirin (u malim dozama)

Mehanizam djelovanja heparina:

Heparin je kiseli mukopolisaharid koji sadrži veliku količinu ostataka sumporne kiseline s negativnim nabojem. Utječe na pozitivno nabijene faktore zgrušavanja krvi.

Farmakološka skupina: Antikoagulanti s izravnim djelovanjem.

Mehanizam djelovanja: antitrombotično djelovanje, koje je povezano s njegovim izravnim djelovanjem na sustav zgrušavanja krvi. 1) Zbog negativnog naboja blokira fazu I; 2) Vezanjem na antitrombin III plazme i promjenom konformacije njegove molekule, heparin potiče ubrzano ubrzanje vezanja antitrombina III na aktivne centre faktora zgrušavanja krvi = inhibicija stvaranja tromba - kršenje P faze;

3) kršenje nastanka faze fibrin - III; 4) povećava fibrinolizu.

Učinci: smanjuje agregaciju trombocita, povećava propusnost krvnih žila, stimulira kolateralno cirkulaciju, ima spazmolitički učinak (antagonist adrenalina), smanjuje serumski kolesterol i trigliceride.

Primjena: za akutni infarkt miokarda, trombozu i emboliju glavnih vena i arterija, moždane žile, za održavanje hipokogagulacijskog stanja krvi u aparatu za umjetnu cirkulaciju i opremu za hemodijalizu. Nuspojave: krvarenja, alergijske reakcije, trombocitopenija, osteoporoza, alopecija, hipoalso-steronizam.

Kontraindicirano kod hemoragijske dijateze, s povećanom propusnošću krvnih žila, krvarenjem, subakutnim bakterijskim endokarditisom, teškim povredama jetre i bubrega, akutnim i xr. Leukemija, aplastična i hipoplastična anemija, venska gangrena.

Antagonist heparina je protamin sulfat, ubikvin, tolluidin plavo.

Antagonist antikoagulansa indirektnog tipa djelovanja: vitamin K (vikasol)

3. Pacijent s upalom pluća pri tjelesnoj temperaturi od 37,8 ° C počeo je liječenje antibioticima. Nakon 2 x injekcije, stanje pacijenta se poboljšalo, ali se tada toplina povećala, temperatura tijela dosegla 39 °. Liječnik nije odustao od antibiotika, već je propisao obilno piće, diuretik, vitamin C, prednizon. Stanje pacijenta se poboljšalo. Za koji se antibiotik može liječiti pacijent (samo je jedan odgovor točan)?

Posjeduje baktericidno djelovanje

Death masovna smrt bakterija uz oslobađanje endotoksina (pirogena). Topline

prekomjerno pijenje + diuretik uret prisilne diureze s oslobađanjem pirogena iz tijela

vitamin C  - poboljšanje redoks procesa

-"Prilagodljivost i otpornost na infekcije" ima antitoksični učinak zbog stimulacije proizvodnje kortikosteroida

Protuupalni učinak propusnosti membrane

anti-toksično djelovanje prednizona:

Of aktivnost jetrenih enzima uključenih u uništavanje endogenih i egzogenih tvari

Povreda sinteze stanične stijenke bakterija:

Indirektni antikoagulansi: klasifikacija, mehanizam djelovanja, farmakokinetika

klasifikacija

• Derivati ​​indan-l, 3-diona [fenindion (na primjer, fenilin)];
• 4-hidroksi-kumarinski derivati ​​(varfarin, acenokumarol).

Mehanizam djelovanja i farmakološki učinci

• Smanjenje formiranja čimbenika koagulacije ovisnih o vitaminu K u jetri: faktori protrombinskog (II), VII, IX i X, što dovodi do smanjenja razine trombina, ključnog enzima koagulacije krvi.
• Smanjenje formiranja proteina antikoagulantnog sustava: protein C i protein S. Istodobno se razina prirodnog antikoagulantnog proteina C smanjuje brže nego smanjenje formiranja čimbenika koagulacije ovisnih o vitaminu K. Ovaj učinak je posebno izražen kada se na početku terapije koriste visoke doze antikoagulansa (više od 10 mg varfarina ili 8 mg acenokumarola) i može dovesti do razvoja venske tromboze. Titracija doze NACG omogućuje izbjegavanje ovih komplikacija.

farmakokinetika

Upozorenje!
Dijagnozu i liječenje propisuje samo liječnik s redovitim konzultacijama.
Znanstvene i medicinske vijesti o liječenju i prevenciji bolesti odraslih i djece.
Strane klinike, bolnice i odmarališta - pregled i rehabilitacija u inozemstvu.
Kada koristite materijale s web-mjesta - aktivna veza je obavezna.

Neizravni mehanizam djelovanja antikoagulansa

1 Može se značajno razlikovati kod različitih bolesnika i kod istog pacijenta.
2 Utvrđeno djelovanjem na INR, uglavnom odražava smanjenje sadržaja krvi u faktoru djelovanja VII (T_1/2 oko 6 sati).
3 Prema učinku na INR.
4 Vrijeme tijekom kojeg se INR vraća na vrijednosti zabilježene prije tretmana.

Čimbenici koji određuju odgovor na prihvaćanje DNDS-a:
1. genetski;
2. priroda glavnih i povezanih bolesti;
3. interakciju s drugim lijekovima;
4. značajke prehrane;
5. netočnost metoda laboratorijske kontrole (na primjer, u prisutnosti lupus antikoagulanta);
6. nepoštivanje medicinskih preporuka.

Čimbenici koji slabe učinak PND-a:
1. povećan unos vitamina K s hranom (uključujući i dio prehrambenih dodataka);
2. interakcije lijekova (povećano vezanje u crijevu, indukcija citokroma P450 u jetri, drugi mehanizmi);
3. kronični alkoholizam (povećanje hepatitisa);
4. genetska otpornost;
5. smanjenje katabolizma faktora zgrušavanja krvi i vitamina K (hipotiroidizam).

Čimbenici koji pojačavaju djelovanje PND-a:
1. nedovoljan unos vitamina K s hranom (parenteralna prehrana);
2. nedovoljna apsorpcija vitamina K u crijevu (malapsorpcijski sindrom, opstrukcija bilijarnog trakta);
3. interakcije lijekova (inhibicija metabolizma CND, inhibicija stvaranja vitamina K u crijevu, drugi mehanizmi);
4. genetske značajke (mutacija faktora zgrušavanja propeptida IX krvi);
5. oslabljena sinteza faktora zgrušavanja krvi (bolest jetre);
6. povećan katabolizam faktora zgrušavanja krvi i vitamina K (hipermetaboličko stanje - groznica, hipertireoza).
Varfarin osigurava najstabilnije antikoagulantno djelovanje i lijek je izbora. To se u manjoj mjeri odnosi na acenokumarol. Fenindion je vrlo toksičan, antikoagulantni učinak etil biscumacetata je nestabilan, pa se ti DDC-i ne bi trebali koristiti kad god je to moguće.

Značajke doziranja
Nepredvidljivost učinaka korištenja fiksne doze, ovisnost djelovanja o mnogim čimbenicima i povezana varijabilnost u razini antikoagulacije određuju potrebu za koagulološkom kontrolom kada se koristi LNPC.
Metoda praćenja učinkovitosti i sigurnosti je međunarodni normalizirani stav (INR). Ovisno o indikacijama u praksi, obično se koriste tri raspona vrijednosti INR: 2,5-3,5 (prosječno 3), 2-3 (u prosjeku 2,5), au nekim slučajevima i manje od 2. Učinkovitost i sigurnost CNDD-a izravno ovisi o tome. od održavanja terapeutskih vrijednosti INR. Rizik od krvarenja povećava se s povećanjem INR i, s INR većim od 3, postaje posebno visok. Kada je INR manji od 2, učinkovitost AKDD je značajno smanjena. CCAI bez INR kontrole se rijetko koristi (mini doze varfarina kako bi se spriječila tromboza katetera smještenog u središnjoj veni).
CNDC-ovi su u stanju brzo suzbiti sintezu punih faktora zgrušavanja krvi u jetri, međutim, zbog produljenog T_1/2 cirkulirajući protrombinski puni antikoagulantni učinak manifestira se ne manje od 4 dana. Brzo smanjenje razine antikoagulantnog proteina u krvi, koji ima kratki T_1/2, može uzrokovati hiperkoagulaciju i trombotske komplikacije u prvih 36 sati nakon početka primjene DIC. Prava opasnost od takve komplikacije postoji kod bolesnika s nedostatkom proteina C. Može se spriječiti nastupom primjene CNDS-a iz malih doza i istovremenom primjenom heparina. Međutim, uporaba heparina na početku odabira doze CNDS-a u bolesnika koji nemaju poznati nedostatak proteina C ili druge trombofilije, smatra se neopravdanim. Visoke početne doze AKND-a ne ubrzavaju smanjenje razine protrombina, ali s razvojem punog antitromboznog učinka, razina hipokagulacije često se pretvara u prekomjernu (INR> 3). Stoga se ne preporuča primjena doza CNDI za opterećenje (šok).
Značajke doziranja DNDS-a:
1. Na početku liječenja preporuča se propisivanje lijekova u srednjoj dozi održavanja (za varfarin, oko 5 mg). INR≥2 se očekuje za 4-5 dana. U starijih osoba, s pothranjenošću, bolesti jetre i bubrega, uz korištenje lijekova koji pojačavaju djelovanje CNDD-a, povećan rizik od krvarenja, koristite niže početne doze. Ovisno o postizanju INR, doza CNDD-a može se povećati ili smanjiti.
2. INR se određuje prije početka liječenja, a zatim dnevno dok se terapijska vrijednost indeksa ne održava dva dana uzastopce. U sljedećih 1-2 tjedna, INR se preporučuje odrediti 2-3 p / tjedan, a zatim rjeđe (učestalost ovisi o održivosti rezultata). Zadržavajući željene vrijednosti INR, mnoštvo definicija je smanjeno na 1 p / mjesečno. Dodatno praćenje INR-a potrebno je za oštećenu funkciju jetre, pojavu interkurentnih bolesti, primjenu lijekova koji utječu na učinkovitost CNDD-a, značajne promjene u ishrani (posebno uključujući salate i povrće) i prirodu uporabe alkohola. Kada promijenite dozu CCAI, potrebna je česta identifikacija INR.
Pristupi liječenju bolesnika s pretjerano visokim vrijednostima INR i hemoragijskih komplikacija s primjenom CNDD su sljedeći:

Farmakološka skupina - Antikoagulansi

Pripreme podskupina su isključene. omogućiti

opis

Antikoagulansi općenito inhibiraju pojavu fibrinskih filamenata; sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka, doprinose prestanku rasta već nastalih krvnih ugrušaka, povećavaju učinak endogenih fibrinolitičkih enzima na krvne ugruške.

Antikoagulansi su podijeljeni u 2 skupine: a) izravni antikoagulansi - brzo djelovanje (natrijev heparin, kalcij suproparin, natrijev enoksaparin, itd.), Djelotvorni in vitro i in vivo; b) indirektni antikoagulansi (antagonisti vitamina K) - dugotrajno djelovanje (varfarin, fenindion, acenokumarol itd.), djeluju samo in vivo i nakon latentnog razdoblja.

Antikoagulantni učinak heparina povezan je s izravnim učinkom na sustav zgrušavanja krvi zbog formiranja kompleksa s mnogim čimbenicima hemokagulacije i očituje se u inhibiciji faza koagulacije I, II i III. Sam heparin se aktivira samo u prisutnosti antitrombina III.

Antikoagulansi indirektnog djelovanja - derivati ​​oksikumarina, indandiona, kompetitivno inhibiraju reduktazu vitamina K, koja inhibira potonju aktivaciju u tijelu i zaustavlja sintezu faktora hemostaze zavisnih od K-vitamina - II, VII, IX, X.

Antikoagulanti izravnog i neizravnog djelovanja - esencijalni lijekovi u medicini

Antikoagulansi su kemikalije koje mogu promijeniti viskoznost krvi, osobito inhibiraju procese zgrušavanja.

Ovisno o antikoagulantnoj skupini, ona utječe na sintezu određenih tvari u tijelu, koje su odgovorne za viskoznost krvi i njezinu sposobnost stvaranja krvnih ugrušaka.

Postoje antikoagulanti izravnog i neizravnog djelovanja. Antikoagulansi mogu biti u obliku tableta, injekcija i masti.

Neki antikoagulanti mogu djelovati ne samo in vivo, tj. Izravno u tijelu, već i in vitro - kako bi pokazali svoje sposobnosti u epruveti s krvi.

Antikoagulansi u medicini

Što su antikoagulanti u medicini i koje mjesto zauzimaju?

Antikoagulant kao lijek pojavio se nakon 20-ih godina 20. stoljeća, kada je otkriven dikoumarol, antikoagulant neizravnog djelovanja. Od tada su počele studije o ovoj tvari i drugima koje imaju sličan učinak.

Kao rezultat toga, nakon određenih kliničkih ispitivanja, lijekovi koji se temelje na takvim tvarima počeli su se koristiti u medicini i nazvali ih antikoagulantima.

Upotreba antikoagulansa nije namijenjena isključivo liječenju bolesnika.

Budući da neki antikoagulanti imaju sposobnost pokazati svoje učinke in vitro, koriste se u laboratorijskoj dijagnostici kako bi se spriječilo zgrušavanje uzoraka krvi. Antikoagulanti se ponekad koriste u dezinfekciji.

Učinak grupnih lijekova na tijelo

Ovisno o antikoagulantnoj skupini, njezin učinak neznatno varira.

Izravni antikoagulansi

Glavni učinak izravnih antikoagulanata je inhibicija stvaranja trombina. Nastaje inaktivacija faktora IXa, Xa, XIa, XIIa, kao i kallekreina.

Aktivnost hijaluronidaze je inhibirana, ali se istovremeno povećava propusnost krvnih žila mozga i bubrega.

Također, smanjuje se razina kolesterola, beta-lipoproteina, povećava se aktivnost lipoprotein lipaze, a interakcija T- i B-limfocita se potiskuje. Mnogi izravni antikoagulanti zahtijevaju praćenje INR i druge provjere koagulacije krvi kako bi se izbjeglo unutarnje krvarenje.

Neizravni lijekovi

Indirektni antikoagulansi imaju tendenciju da inhibiraju sintezu protrombina, prokonvertina, kristalnog faktora i stewart-primarnog faktora u jetri.

Sinteza tih faktora ovisi o razini koncentracije vitamina K1, koji ima sposobnost da se pretvori u aktivni oblik pod utjecajem epoksidne aktivnosti. Antikoagulanti mogu blokirati proizvodnju ovog enzima, što dovodi do smanjenja proizvodnje gore navedenih faktora zgrušavanja.

Klasifikacija antikoagulansa

Antikoagulanti se dijele u dvije glavne podskupine:

Njihova razlika je u tome što indirektni antikoagulansi djeluju na sintezu bočnih enzima koji reguliraju zgrušavanje krvi, a takvi lijekovi djeluju samo in vivo. Izravni antikoagulanti mogu izravno djelovati na trombin i razrjeđivati ​​krv u bilo kojem nosaču.

S druge strane, izravni antikoagulansi dijele se na:

• heparina;
• heparini male molekulske mase;
• hirudin;
• natrijev hidrokitrat;
• lepirudin i danaparoid.

Neizravni antikoagulanti uključuju tvari kao što su:

Oni dovode do konkurentnog antagonizma s vitaminom K1. Osim činjenice da narušavaju ciklus vitamina K i inhibiraju aktivnost epoksid reduktaze, pretpostavlja se i da potiskuju proizvodnju kinon reduktaze.

Postoje i tvari kao što su antikoagulansi, a drugi mehanizmi smanjuju zgrušavanje krvi. Na primjer, natrijev citrat, acetilsalicilna kiselina, natrijev salicilat.

klasifikacija posrednih i izravnih antikoagulansa

Indikacije za uporabu

Antikoagulansi se koriste u gotovo svim slučajevima gdje postoji rizik od stvaranja krvnog ugruška, kod kardioloških bolesti i vaskularnih bolesti udova.

U kardiologiji propisane su za:

• kongestivno zatajenje srca;
• prisutnost mehaničkih ventila srca;
• kronična aneurizma;
• arterijska tromboembolija;
• parijetalna tromboza srčanih šupljina;
• veliki fokalni infarkt miokarda.

U drugim slučajevima, antikoagulansi su namijenjeni prevenciji tromboze:

• tromboflebitis donjih ekstremiteta;
• proširene vene;
• postporođajna tromboembolija;
• dugotrajan boravak u krevetu nakon operacije;
• gubitak krvi (preko 500 ml);
• kaheksije,
• sprečavanje reokluzije nakon angioplastike.

Ako Vam je propisan Vazobral, potrebne su upute za uporabu. Sve što je potrebno znati o lijeku - kontraindikacije, recenzije, analozi.

Kontraindikacije za uporabu lijekova grupe

Mora proći kompletnu krvnu sliku, analizu urina, analizu urina Nechiporenko, analizu fekalne okultne krvi, biokemijsku analizu krvi, kao i koagulogram i ultrazvuk bubrega.

Antikoagulanti su kontraindicirani kod sljedećih bolesti:

• intracerebralna aneurizma;
• peptični ulkus;
• hipovitaminoza vitamina K;
• portalna hipertenzija;
• trombocitopenije;
• leukemija;
• maligni tumori;
• zatajenje bubrega ili jetre;
• visok krvni tlak (iznad 180/100);
• alkoholizam;
• Crohnove bolesti.

Antikoagulanti s izravnim djelovanjem

Glavni predstavnik izravnih antikoagulanata je heparin. Heparin ima lance sulfatnih glikozaminoglikana različitih veličina.

Bioraspoloživost heparina je dovoljno niska za odgovarajuće doziranje lijeka. To prvenstveno ovisi o činjenici da heparin stupa u interakciju s mnogim drugim tvarima u tijelu (makrofagi, proteini plazme, endotel).

Stoga liječenje heparinom ne isključuje mogućnost stvaranja krvnog ugruška. Također treba imati na umu da krvni ugrušak na aterosklerotskom plaku nije osjetljiv na heparin.

Postoje i heparini male molekularne težine: enoksaparin natrij, deltaparin natrij, nadroparin kalcij.

Međutim, zbog visokog stupnja bioraspoloživosti (99%) imaju visok antitrombozni učinak, a takve tvari imaju manju vjerojatnost pojave hemoroidalnih komplikacija. To je zato što molekule heparina niske molekularne težine ne djeluju s von Willebrandovim faktorom.

Znanstvenici su pokušali stvoriti sintetički hirudin - tvar koja je u slini pijavice i ima izravan antikoagulantni učinak, koji traje oko dva sata.

Ali pokušaji su bili neuspješni. Međutim, nastao je lepirudin, rekombinantni derivat hirudina.

Danaparoid je mješavina glikozaminoglikana, koji također ima antikoagulantni učinak. Tvar se sintetizira iz crijevne sluznice svinje.

Pripravci koji predstavljaju oralne antikoagulanse i masti izravnog djelovanja:

Indirektni antikoagulanti

Indirektni antikoagulansi podijeljeni su u tri glavne vrste:

• monokumariny;
• bishydroxycoumarin;
• indandiones.

Indirektni antikoagulansi ovog tipa koriste se za dugotrajno smanjivanje zgrušavanja krvi.

Jedna od podskupina ovih lijekova ima učinak zbog smanjenja K-ovisnih čimbenika u jetri (antagonisti vitamina K). To uključuje čimbenike kao što su: protrombin II, VII, X i IX. Snižavanje razine tih faktora dovodi do smanjenja razine trombina.

Druga podskupina indirektnih antikoagulanata ima svojstvo da smanji stvaranje proteina antikoagulantnog sustava (proteini S i C). Osobitost ove metode je da se učinak na protein događa brže nego na faktore ovisne o K.

I stoga, ovi lijekovi se koriste ako je potrebno, hitno anti-koagulirajuće djelovanje.

Glavni predstavnici antikoagulanata neizravnog djelovanja:

• Sinkumar;
• neodikumarin;
• fenindion;
• varfarin;
• Fepromaron;
• pelentan;
• Atsenkumarol;
• Trombostop;
• Etil biscumate.

sredstva protiv trombocita

To su tvari koje mogu smanjiti agregaciju trombocita uključenih u stvaranje tromba. Često se koristi zajedno s drugim lijekovima, pojačavajući i dopunjujući njihov učinak. Istaknuti predstavnik antitrombocitnog sredstva je acetilsalicilna kiselina (aspirin).

Ova skupina također uključuje artritisne i vazodilatacijske lijekove, spazmolitike i reopiglucin krvnog nadomjestka.

Osnovni lijekovi:

1. Aspirin. Dovodi do poremećaja metabolizma arahidonske kiseline.
2. Tiklopidin. Lijek je sposoban cijepati FIF2 (fosfatidilinozitol-4, 5-difosfat) i mijenjati agregaciju trombocita.
3. Klopidogrel (tienopiridin). Struktura je slična tiklopidinu, ali sam lijek je manje toksičan.
4. Tirofiban. Inhibitor glikoproteina IIb / IIIa niske molekulske mase. Ima kratko trajanje.
5. Dipiridamola. Vazodilatator.
6. Abciximab. Sastoji se od Fab fragmenata monoklonskih antitijela za glikoprotein IIb / IIIa. Ima svojstvo da se veže s avβ3-integrinom.
7. Eptifibatit. Ciklički peptid remeti agregaciju trombocita.

Značajke aplikacije

U medicinskoj praksi, antiplateletna sredstva se koriste paralelno s drugim antikoagulansima, na primjer s heparinom.

Da bi se postigao željeni učinak, doza lijeka i sam lijek je odabran tako da se izdvaja ili, naprotiv, pojačava učinak drugog antikoagulacijskog lijeka.

Početak djelovanja antitrombocitnih sredstava pojavljuje se kasnije nego kod jednostavnih antikoagulanata, posebno izravnog djelovanja. Nakon ukidanja takvih lijekova, oni se neko vrijeme ne uklanjaju iz tijela i nastavljaju svoje djelovanje.

nalazi

Od sredine dvadesetog stoljeća u praktičnoj medicini počele su se primjenjivati ​​nove tvari koje mogu smanjiti sposobnost krvi da formira tromb.

Sve je počelo kada su u jednom naselju krave počele umirati od nepoznate bolesti, u kojoj je svako ranjavanje stoke dovelo do njegove smrti, zbog neprekidnog krvarenja.

Znanstvenici su kasnije otkrili da su konzumirali tvar - dikumarol. Od tada je počelo razdoblje antikoagulansa. Tijekom kojih su milijuni ljudi bili spašeni.

Trenutno, razvoj više svestranih alata koji imaju minimalan broj nuspojava i imaju maksimalne performanse.