Operacija s Dupuytrenovim kontrakturama

Učinkovita metoda liječenja je operacija za Dupuytrenovu kontrakturu. Ovu patologiju karakterizira promjena aponeuroze dlana u vlaknastoj formaciji, što ograničava rad zglobova ruku. Najčešće se bolest dijagnosticira u zanemarenim oblicima, kada je kirurška intervencija jedini način da se obnovi motorička aktivnost.

Kakvu bolest?

Osobe s dijabetesom, epilepsijom ili genetskom predispozicijom u opasnosti su od razvoja ove bolesti. Kada su izloženi patološkim procesima ili elementima u fasciji, formiraju se fibrozni čvorovi koji izazivaju deformaciju aponeuroze. Kao rezultat, prsti su u položaju fleksije pod drugačijim kutom od dlana, a produžetak postaje nepotpun ili nemoguć. S napredovanjem Dupuytrenove kontrakture, zglobovi na ruci postaju nepokretni, što utječe na ljudsku izvedbu. Postoje takvi patološki učinci koji izazivaju razvoj bolesti:

  • ozljede ekstremiteta u ruci;
  • snažan fizički napor;
  • endokrine bolesti;
  • kronične bolesti jetre;
  • loše navike.

Simptomi bolesti su blagi u početnim fazama razvoja. Manifestira se u obliku bezbolnih formacija na površini dlana. Funkcionalne promjene i bol razvijaju se nakon nekoliko godina.

Indikacije za kirurško liječenje

Liječenje Dupuytrenove kontrakture bez kirurške intervencije moguće je samo u početnim fazama. Postoje takvi stupnjevi razvoja patologije:

U slučaju bolesti četvrtog stupnja, pomoći će samo operacija.

  • Prvi - prsti koji se ne otežu bez prepreka.
  • Drugi je kršenje ekstenzorske aktivnosti ne više od 30 stupnjeva.
  • Treći - nedostatak produžetka 30-90 stupnjeva.
  • Četvrti - nedostatak inhibitorne aktivnosti je veći od 90 stupnjeva.

Ako pacijent ima ograničenja na produljenje prstiju, onda je jedina mogućnost da se nastavi puna motorička aktivnost samo operacija. Opseg vrste operacije ovisi o stupnju oštećenja i funkcionalnim promjenama u zdravlju spojeva. Samo kirurg može propisati i provesti bilo koji postupak.

Kako se pripremiti?

Kirurško liječenje Dupuytrenove kontrakture komplicirana kirurška intervencija. Prije početka postupka potrebno je pregledati cijelo tijelo, da je liječnik imao potpunu sliku o zdravstvenom statusu pacijenta. Da biste to učinili, prepišite takve testove:

  • detaljan test krvi;
  • kliničko ispitivanje krvi i urina;
  • test na višak glukoze u krvi;
  • istraživanja sifilisa, HIV-a, hepatitisa B i C.
Natrag na sadržaj

Vrste poslova i njihova provedba

Kirurška intervencija za Dupuytrenovu kontrakturu izvodi se pomoću dva pristupa:

Aponeurotomija se odnosi na palijativni tip intervencije.

  • Palijativna kirurgija - uključuje izrezivanje palmarne aponeuroze daljnjim prstom u stanje potpune ili nepotpune ekstenzije. To uključuje postupak aponeurotomije.
  • Radikalna intervencija temelji se na potpunoj eliminaciji fibroznih formacija palmarne aponeuroze. Apoevrektomiya primijeniti postupak ovog pristupa.
Natrag na sadržaj

Aponevrotomiya

Perkutana procedura

Ova vrsta intervencije može se provesti u bilo kojoj fazi razvoja patologije. U posebno naprednim oblicima, može potrajati 3 sesije kako bi se povratila puna mobilnost. Operacija se izvodi pod lokalnom anestezijom. Kirurg ubacuje iglu u dlan pacijenta, rezanjem otvorene patološki promijenjene aponeuroze na različitim mjestima. Dakle, postupno se vraća ekstenzorska aktivnost prsta. Kontraindikacije za zahvat: nekontrolirane kronične bolesti. Ponekad se operacija mora ponoviti nekoliko puta nakon određenog razdoblja, budući da su česti relapsi. Učestalost postupka određuje se pojedinačno. Prednost ove operacije:

  • minimalna ozljeda ekstremiteta;
  • kratko poslijeoperacijsko razdoblje;
  • mali rizik od komplikacija.
Natrag na sadržaj

Otvorena metoda aponeurotomije

Koristi se u naprednim oblicima razvoja patologije. Smatra se učinkovitom metodom izloženosti s dobrim izgledima za potpuni oporavak. Kirurška intervencija je opsežnija, zbog toga se povećava rizik od komplikacija tijekom zahvata. Na dlanu i falangama pacijenta izvode se mali rezovi, preko kojih kirurg izvodi izrezivanje vlaknastih formacija.

Aponevrektomiya

Tijekom operacije aponeuroza se odstranjuje fragmentarno ili potpuno, ovisno o težini patologije. Takva intervencija se provodi na pozornici 3 i 4. Tijekom postupka zahvat kirurg treba pomno pratiti položaj živčanih završetaka i vaskularne mreže kako ih ne bi ozlijedili. Fragmentarno uklanjanje uključuje odsijecanje samo modificiranih fragmenata aponeuroze. Uz punu eksciziju osigurano je uklanjanje svih zona aponeuroze.

Posljedice i rehabilitacija nakon operacije zbog Dupuytrenove kontrakture

U slučaju kršenja tehnike liječnik može oštetiti krvne žile ili živce, što može dovesti do neželjenih posljedica. Mogućnost neuroloških egzacerbacija je uvijek prisutna, na primjer, s aponeurotomijom s iglom - 1%, otvorena intervencija - 5%.

Rehabilitacija nakon operacije ovisi o vrsti intervencije providnosti. Nakon aponeurotomije igle, prst možete pomicati nakon 3 sata. Potreban je periodični liječnički pregled. Ako se primijeni otvorena metoda intervencija, nakon postupka postavlja se gipsana guma koja pričvršćuje prste u savijenom obliku. Trajanje nošenja takve brave određuje se pojedinačno. Nakon uklanjanja šavova i guma, liječnik bi trebao propisati tečaj fizikalne terapije i fizioterapije. Gimnastika se koristi za sprečavanje recidiva. Potrebno je savijati i razdvajati prste 5 minuta.

Liječenje Dupuytrenove kontrakture

Moisov Adonis Aleksandrović

Ortopedski kirurg, liječnik najviše kategorije

Moskva, Balaklavska avenija, 5, stanica metroa "Chertanovskaya"

Moskva, st. Koktebel 2, Bldg. 1, stanica metroa Dmitriy Donskoy Boulevard

Moskva, st. Berzarina 17 Bldg. 2, stanica metroa "Listopadsko polje"

Obrazovanje:

Godine 2009. diplomirao je na Državnoj medicinskoj akademiji u Yaroslavlu, gdje je diplomirao medicinsku skrb.

Od 2009. do 2011. godine proveo je kliničku ordinaciju traumatologije i ortopedije na temelju Kliničke bolnice za hitnu medicinsku pomoć. NV Solovjev u Yaroslavlu.

Od 2011. do 2012. godine radio je kao ortopedski traumatolog u hitnoj bolnici br. 2 u Rostovu na Donu.

Trenutno radi u klinici u Moskvi.

praksa:

2012. - tečaj obuke u Foot Surgery, Pariz (Francuska). Korekcija deformiteta prednjeg dijela stopala, minimalno invazivnih operacija za plantarni fasciitis.

13-14. Veljače 2014 Moskva - II kongres traumatologa i ortopeda. „Traumatologija i ortopedija glavnog grada. Sadašnjost i budućnost.

Studeni 2014 - Napredni trening "Primjena artroskopije u traumatologiji i ortopediji"

14. - 15. svibnja 2015 Moskva - Znanstveno-praktična konferencija s međunarodnim sudjelovanjem. "Moderna traumatologija, ortopedija i kirurški kirurzi".

2015 Moskva - Godišnja međunarodna konferencija "Artromost".

Znanstveni i praktični interesi: kirurgija stopala i kirurgija ruku.

Konzervativno liječenje Dupuytrenove kontrakture

Provođenje konzervativne terapije može usporiti napredovanje Dupuytrenove bolesti, povećati stupanj pokretljivosti prstiju. Međutim, kod većine bolesnika Dupuytrenova kontraktura ima progresivni tijek i prije ili kasnije postavlja se pitanje potrebe za operacijom.

Uz početne manifestacije Dupuytrenove kontrakture, preporučuje se:

  • periodično promatranje ortopedskog kirurga;
  • provođenje fizikalne terapije;
  • vježbe fizioterapije (terapija vježbanjem) s ciljem istezanja palmarne aponeuroze;
  • Koristite udlagu na četkici da držite prste u ispruženom položaju tijekom spavanja.

Injekcija kolagenaze

Injekcija kolagenaze prilično je nova metoda konzervativnog liječenja Dupuytrenove kontrakture, koja je nedavno odobrena za uporabu u europskim zemljama. Suština tehnike je sljedeća:

Lijek se ubrizgava u čvoriće ili niti aponeuroze ispod kože, koje nastaju tijekom progresije bolesti. Lijek sadrži enzime koji uništavaju strukturu kolagenskih vlakana cicatricial aponeurosis.

Nakon ubrizgavanja lijeka je zabranjeno proizvoditi aktivne akcije četkom. Nakon 24 sata, pacijent dolazi kod liječnika da provede drugu fazu liječenja, naime, da ispruži prste. Prvih 24 sata zabranjeno je izravnati prste. Četka treba biti u opuštenom stanju tako da se ubrizgani lijek ne širi na okolna tkiva, što može uzrokovati upalu, oticanje, bol.

Ako prva injekcija nije učinkovita, daje se druga, ali ne ranije od mjesec dana.

Prema različitim istraživanjima, 70% bolesnika nakon ubrizgavanja kolagenaze uspjeli su potpuno izravnati prste. Stopa recidiva je od 50% do 80%, jer zahvaćena aponeuroza nije uklonjena.

Najčešća nuspojava zahvata je oticanje, krvarenje, bol oko mjesta ubrizgavanja. Prolaze vrlo brzo, u 10-14 dana.

Kirurško liječenje Dupuytrenove kontrakture

U mnogim slučajevima simptomi Dupuytrenove kontrakture su blagi i kirurško liječenje nije potrebno. Međutim, liječenje može biti potrebno ako se utječe na funkciju šake.

Operacija Dupuytrenove kontrakture je učinkovita i široko korištena metoda za liječenje Dupuytrenove kontrakture. Vrsta operacije koju će izabrati ortoped ovisi o stupnju kontrakture.

Dvije najčešće metode su:

Aponeurotomija, kada se cicatricial aponeurosis secira za ublažavanje napetosti i produljenje prstiju, perkutano ili otvoreno.

Aponeurotomija, kada se aponeuroza ukloni, u cijelosti ili djelomično;

Operacija s Dupuytrenovom kontrakturom

Svrha operacije u slučaju Dupuytrenove kontrakture je uklanjanje ili disekcija ožiljaka modificiranog aponeuroze dlana, što omogućuje ravnanje prstiju. Uklanjanjem ili rezanjem modificiranih područja aponeuroze eliminirat će se fleksijska kontraktura prstiju.

Odluku o izvođenju jedne ili druge metode operacije treba donijeti zajedno s ortopedskim kirurgom. Trebali biste što više znati o operaciji, posljedicama, komplikacijama. Ako imate kroničnu bolest ili bilo kakva pitanja, trebate razgovarati s kirurgom o tome.

Ako se odlučite za operaciju, morate proći krvne pretrage: klinički test krvi, analizu urina, biokemijski test krvi, šećer u krvi, koagulogram, HIV test, hepatitis B, C.

Kirurško liječenje Dupuytrenovih kontraktura obično se izvodi na ambulantnoj osnovi pod provodnom anestezijom, tj. samo je četkica anestezirana - pacijent se vraća kući nekoliko sati nakon operacije.

Aponevrotomiya

Prvi od opisanih metoda djelovanja za liječenje ove bolesti.

Aponeurotomija igle (perkutana fasciotomija)

Aponeurotomija igle je u načelu moguća u bilo kojoj fazi kontrakture, ali u teškim slučajevima je potreban stupnjevit pristup, tj. postupno produljenje prsta. U slučaju teške kontrakture može potrajati do 3 manipulacije. Pod anestezijom provođenja, kirurg umeće iglu ispod kože. I postupno izrezati aparate od preloma cvijeta na različitim razinama dlana i prstiju. To vam omogućuje da ispravite prst (e) u normalno stanje. Ova metoda je prikazana pacijentima koji kategorički odbijaju klasičnu operaciju iz osobnih razloga (postoperativni ožiljci, strah od operacije, nemogućnost odsijecanja s posla) ili bolesnika s bilo kakvim kroničnim bolestima koji su kontraindicirani za otvorenu operaciju. Na primjer, dekompenzirani dijabetes, hipertenzija (sa sistoličkim tlakom većim od 200mm.rt.st)

Prednosti igne aponeurotomije su:

  • Niska invazivnost operacije;
  • Brzo razdoblje rehabilitacije i mogućnost razvoja prsta odmah nakon operacije;
  • Nizak rizik (oko 1%) komplikacija.

Nedostatak je visoka stopa recidiva, jer se tkiva aponeuroze ne uklanjaju i mogu nastaviti zacjeljivati ​​ispod kože, što dovodi do povrata fleksijske kontrakture, ali često u manjoj mjeri.

Otvorena aponeurotomija

Otvorena aponeurotomija ponekad se koristi za liječenje težih slučajeva Dupuytrenove kontrakture. Tehnika je dugoročno učinkovitija od aponeurotomije igle, ali je opsežnija i stoga nosi dodatne rizike (vidi dolje).

Poput aponeurotomije iglom, otvorena se operacija provodi ambulantno pod lokalnom ili provodnom anestezijom.

Prednosti tehnike: niska invazivnost operacije, kratko vrijeme rada.

Minus ove tehnike je da zahvaćeni aponeuroza nije uklonjen i može dalje patološki ožiljke, što dovodi do relapsa bolesti u 90% slučajeva.

Aponeurotomija (aponeuroktomija)

Druga skupina i najpopularnija tehnika je ekscizija aponeuroze (djelomična, ukupna).

Parcijalna aponeurotomija

Najčešće korištena vrsta operacije za Dupuytrenovu kontrakturu je kada se uklone samo ožiljno modificirana područja palmarne aponeuroze.

Ukupno (kompletno) uklanjanje palmarne aponeuroze

Ovom metodom modificirani i nepromijenjeni dijelovi aponeuroze potpuno su izrezani. Nedostatak ove vrste operacije je u tome što ako su zahvaćena nepromijenjena područja, nema jamstva da su potpuno uklonjeni. To, pak, može izazvati novi razvoj bolesti. Također povećava volumen i vrijeme rada.

komplikacije

Za aponeurotomiju igle učestalost komplikacija je niska, unutar 1%.

Za otvorenu aponeurotomiju, stopa komplikacija je veća, oko 5%.

Što može poći po zlu?

Tijekom svake operacije mogu se pojaviti komplikacije. Neke od najčešćih komplikacija nakon operacije zbog Dupuytrenove kontrakture uključuju:

Upala postoperativne rane.

Ožiljci od hipertrofije ili ukrućivanja;

Oštećenje živca ili krvnih žila.

Rehabilitacija nakon liječenja Dupuytrenove kontrakture

Nakon aponeurotomije igle, razvoj prstiju počinje već 2 sata nakon manipulacije. Ligacija nakon ove metode nije potrebna. Samo povremeno promatranje liječnika (ortopeda).

Nakon otvorenih operacija (aponeurotomija, parcijalna, totalna aponeurotomija), za 2 tjedna su potrebni zavoji i promatranje liječnika dok se postoperativne rane ne zacjeljuju i šavovi se uklanjaju. Trećeg dana nakon operacije, primjenjuje se funkcionalna guma (ekstenzor) koja fiksira prste u pravilnom položaju. S malim stupnjem kontrakture, guma se može nositi kratko vrijeme. Ako želite, možete raditi bez gume, ali u ovom slučaju, pacijent mora povremeno saviti prst sve dok se ne pojavi bol. Nije dovoljno samo djelovati, to je samo pola priče. Postoperativna rehabilitacija u liječenju Dupuytrenove kontrakture jedna je od najvažnijih faza.

Osim nošenja gume, rehabilitacija je često popraćena fizioterapijom (magnetska rezonancija se primjenjuje prije uklanjanja šavova, fonoforeza, elektroforeze s hidrokortizonom nakon uklanjanja šavova) i fizikalne terapije.

Ne liječi se!

Samo liječnik može odrediti dijagnozu i propisati ispravno liječenje. Ako imate bilo kakvih pitanja, možete nazvati ili postaviti pitanje putem e-maila.

Cijena kirurškog liječenja Dupuytrenove kontrakture je od 32.000 rubalja.

Cijena aponeurotomije igle je 24.000 (1 prst).

Liječenje Dupuytrenove kontrakture: kirurški i konzervativni - što je učinkovito i kada?

Dupuytrenova kontraktura smatra se prilično čestom patologijom: prema nekim izvorima, do 20% Europljana pati od nje. Bez ugrožavanja života, bolest znatno otežava obavljanje profesionalnih zadataka, briga o sebi i čak dovodi do invaliditeta, što zahtijeva radikalne mjere kirurga i ortopeda.

Operacija u slučaju Dupuytrenove kontrakture smatra se većinom stručnjaka optimalnom metodom liječenja, ali još uvijek nema niti jedne kirurške taktike, kao i pristupi procjeni indikacija mogu biti dijametralno suprotni u različitim klinikama.

Dupuytrenova kontraktura je prekomjerna proliferacija vlaknastog tkiva s cicatricijalnom deformacijom tetiva šake. Postupno pogoršana, bolest dovodi do značajnog ograničenja pokretljivosti prstiju, sve do potpune imobilizacije. U gotovo polovici slučajeva zahvaćena je tetiva prstena.

Među pacijentima do 10 puta više muškaraca nego žena, bolest često počinje u mladoj i najaktivnijoj dobi, tako da je nemoguće ne primijetiti invaliditet. Konzervativno liječenje, koje je moguće samo u početnim stadijima bolesti, i operacije, kao najradikalnije i najučinkovitije metode, pomaže u sprečavanju invalidnosti.

Niti je točan uzrok, mehanizam promjena ožiljaka na dlanu temeljito razjašnjen, pa stoga nije razvijena konzervativna terapija utemeljena na patogenetici, a korištene metode usmjerene su na ublažavanje boli, povećanje volumena pokreta, ograničavanje progresije fibroze.

Napori kirurga usmjereni su na pronalaženje ne samo najučinkovitijeg načina da se ukloni patologija, već i vrsta rezova kože, koja određuje vidljivost na kirurškom polju, kozmetički učinak i stupanj ožiljka nakon operacije. Danas se koristi više od pedeset različitih dijelova, i uzdužnih i poprečnih.

Volumen odstranjivanja aponeuroze može također biti različit - od djelomičnog do potpunog uklanjanja tkiva. Tehnički je nemoguće u potpunosti ukloniti aponeurozu, intervencija je traumatična i ne jamči izostanak recidiva, pa se smatra da je djelomična aponeurotomija poželjna bez obzira na veličinu, težinu lezije i fazu bolesti.

Konzervativna terapija Dupuytrenove kontrakture

Nekirurško liječenje fibroze tetiva ruku uključivalo je traumatologe i ortopedske liječnike. Konzervativne metode primjenjuju se samo u ranoj fazi patologije, a usmjerene su na usporavanje ožiljaka i uključuju:

  • Fizikalna terapija;
  • Fizioterapija;
  • Fiksirajući prste Longuet;
  • Blokada droga;
  • Injekcije kolagenaze.

Posebne terapeutske vježbe pomažu rastezanje palmarne aponeuroze i smanjuju stupanj savijanja kontrakture prstiju. Gimnastika za ruku može biti aktivna i pasivna. Za istezanje dlana, pacijenti koriste udlage, koje se noću nose i fiksiraju prste u odvojenom stanju.

Fizioterapija uključuje termalne zahvate koji poboljšavaju lokalnu cirkulaciju krvi i trofizam. Prikazane su primjene parafina, ozokerita i ljekovitih blata koje imaju učinak zagrijavanja. Djelomična resorpcija ožiljnog tkiva i usporavanje fibroze potiču se elektroforezom s lidazom, hijaluronidazom i jodom. Primijeniti diadinamske struje i UHF.

Ako je kontraktura popraćena upornim, slabo ublaženim bolom, tada su prikazane medicinske blokade s kortikosteroidnim hormonima (triamcinolon, diprospan) koje se primjenjuju istodobno s lokalnom anestetikom u području bolnog fibroznog fokusa.

Učinak takve blokade traje jedan i pol do dva mjeseca, nakon čega se bol može ponovno nastaviti. Koristite hormone s oprezom zbog rizika od nuspojava i prisjetite se da samo konzervativni učinak ne liječi kontrakturu, nego donosi privremeno olakšanje.

Kod kuće pacijent može samostalno izvesti mnoge zahvate - nanijeti parafin, napraviti tople kupke za četkicu, dok aktivno pomiče prste u vodi, masirajući promijenjena područja na dlanovnoj površini.

Jedan od novih trendova u konzervativnom liječenju promjena kontrakture ruku smatra se injekcijama kolagenaze. Ova je tehnika uobičajena u mnogim europskim zemljama i počinje se primjenjivati ​​na post-sovjetskom prostoru.

Collagenase, enzim sposoban za razbijanje kolagenih vlakana i usporavanje ožiljaka, koristi se za usporavanje fibroze. Lijek se ubrizgava u subkutane vlaknaste čvorove ili zadebljani aponeurotični kabel. Tijekom dana pacijentu je zabranjeno aktivno pomicati ruku i prste.

Drugog dana nakon prve injekcije kolagenaze pacijent ponovno dolazi kod liječnika, koji nježno otpušta prste. Prvih 24 sata strogo je zabranjeno svako neovisno kretanje, jer mogu izazvati širenje lijeka u okolna tkiva, što je prepuno edema, upala i jakih bolova.

Obično je učinak vidljiv nakon jedne procedure - bol i stupanj kontrakture su smanjeni, a volumen aktivnih pokreta prstima se povećava. Rjeđe, bolesnik zahtijeva ponovnu primjenu kolagenaze, koja je moguća najranije mjesec dana nakon prvog zahvata.

Uvođenje pripravka enzima djelotvorno je u većine bolesnika, ali se metoda ne može smatrati apsolutno bezopasnom. Može davati takve nuspojave kao što su oticanje, osjetljivost, stvaranje hematoma na mjestu injiciranja. Ove pojave obično nestaju unutar dva tjedna.

Bez obzira na to koliko učinkovita konzervativna metoda liječenja Dupuytrenove kontrakture može izgledati, ona još uvijek ne ublažava patologiju, budući da supstrat u obliku ožiljaka modificiranog aponeuroze ostaje na ruci, a svaki drugi pacijent se vraća liječniku s relapsom.

Progresijom kontrakture, ograničavanjem pokretljivosti prstiju i nemogućnošću obavljanja profesionalnih ili svakodnevnih zadataka, jedini mogući način liječenja je kirurški zahvat, koji bi trebao provoditi samo specijalist koji je specijaliziran za kirurgiju ruku i ima iskustva s tom patologijom. Intervencija zahtijeva najviši stupanj poznavanja anatomije, ekstremnu točnost, pažljiv odabir racionalnog načina za rezanje kože i količinu izrezivanja tkiva.

Kirurško liječenje Dupuytrenove kontrakture

Kirurško liječenje Dupuytrenove kontrakture može biti palijativna operacija u kojoj se seciraju vlaknasta adhezija, prsti se vraćaju u ekstenzor ili funkcionalno povoljan položaj, ali sama aponeuroza se ne uklanja ili radikalna intervencija.

U teškim slučajevima, radikalno liječenje je indicirano potpunim uklanjanjem svih promijenjenih dijelova palmarne aponeuroze. Radikalni i palijativni pristupi mogu se kombinirati u uznapredovalim stadijima bolesti, kada je cicatricial proces čest na dlanu i na prstu.

Postoji nekoliko vrsta kirurških intervencija za kontrakciju dlana. Najčešće su:

  1. Aponeurotomija (igla i otvorena);
  2. Aponevrektomiya;
  3. Dermoaponevrektomiya;
  4. Korektivna artrodeza;
  5. Amputacija prstima;
  6. Učvršćivanje pomoću uređaja Ilizarov.

Kirurško liječenje Dupuytrenove kontrakture najčešće se izvodi ambulantno pod lokalnom anestezijom. Prije operacije pacijent se podvrgava standardnim pregledima (testovi krvi i urina, koagulogram, fluorografija, konzultacije s terapeutom, testiranje na HIV, hepatitis, sifilis), a na dan liječenja dobivaju se rezultati kirurgu.

Da bi se spriječile komplikacije i poboljšala vidljivost, operirana četkica se iskrvarila omatanjem s elastičnim zavojem, nanošenjem steznika ili manžete s tonometra. Koža četke je tretirana antiseptikom. Kirurg koristi povećavajuću optiku.

Aponeurotomija nije radikalna operacija, koja se obično pokazuje starijim pacijentima, ali se može učiniti i kod mladih ljudi. Aponeurotomija je vrlo učinkovita, podložna strogim indikacijama za to:

  • Jedini vlaknasti napor na dlanovima;
  • Koža iznad zone fibroze je zdrava ili minimalno izmijenjena.

Nema smisla provoditi aponeurotomiju u slučajevima kada ožiljak dotakne prst i nastane trajna fleksibilna kontraktura.

U aponeurotomiji kirurg u ambulantnim uvjetima izvodi nekoliko poprečnih rezova veznog tkiva u lokalnoj anesteziji. Nakon operacije nanosi se žbuka koja fiksira prst u stanju produženja. Dodatna plastika kože u kombinaciji s disekcijom ožiljka na ruci pomaže da se produži aktivnost četke dugi niz godina.

Aponeurotomija igle je minimalno invazivna metoda suočavanja s patologijom, u kojoj kirurg nakon nekoliko ubodnih igala probuši tkivo vezivnog tkiva. Operacija gotovo da i nema komplikacija, oporavak je vrlo brz, ali je vjerojatnost recidiva prilično visoka.

Aponevrektomiya - radikalna metoda liječenja, a sama operacija je tehnički vrlo složena, zahtijeva od kirurga iskustvo i znanje o mogućim komplikacijama tijekom njegove provedbe. Da biste izbjegli negativne posljedice, stručnjak mora odabrati pravi pristup, eliminirati vjerojatnost oštećenja živaca debla ruku i krvnih žila, te plastificirati oštećenja kože.

Složenost operacije posljedica je činjenice da u postoperativnom razdoblju dolazi do kontrakcije kože preko ožiljka, stoga pristup mora osigurati njegovo produljenje. Osim toga, nekroza nije rijetka s nepravilnim izrezivanjem kožnih transplantata tijekom intervencije. Optimalan pristup je ravan duž vlaknastog lanca, nakon čega slijedi plastika u obliku slova Z.

Tehnika rada uključuje niz uzastopnih faza:

  1. Oznaka linije urezivanja kože;
  2. Izolacija i izrezivanje ožiljnog tkiva, područja ili aponeuroze u cijelosti;
  3. Temeljita hemostaza, produljenje prstiju;
  4. Preklapanje drenaže;
  5. Uklanjanje orme ili manšete, koagulacija krvnih žila, šivanje rana na koži;
  6. Nanošenje zavojnog pritiska i imobilizacija u odljevku.

Radikalna aponeurotomija uključuje potpuno izlučivanje vlaknastog tkiva i susjednih zona aponeuroze, kao i fragmente kože koji su uključeni u proces ožiljaka. Operacija počinje od vrha aponeuroze, koja se lagano odvaja u smjeru prstiju, a zatim se na dlanu uklanjaju adhezije vezivnog tkiva.

Najteži stadij operacije je izrezivanje ožiljaka koji su se proširili na prste, premješteni i okruženi digitalnim žilama i živcima. U ovom trenutku može doći do oštećenja ruke na ruci, što je jedna od najčešćih komplikacija i gotovo uvijek je posljedica nedovoljnog iskustva kirurga.

Kako bi se spriječilo ozljeđivanje živaca, treba ih prepoznati i izolirati izvan područja ožiljaka i prije nego što se ukloni ožiljak, za koji se dodatno mogu koristiti mikrohirurški instrumenti i povećala. Ako se ne može izbjeći oštećenje živaca, nužno je da se ušiju prema svim pravilima kirurške tehnike na živčanim vlaknima.

Oštećenje krvnih žila koje hrani prste nije ništa manje problem u kirurškom zahvatu ruku. To je posebno važno kod širenja fibroze na obje strane prsta odjednom. U takvim tehnički teškim slučajevima, kirurg uvijek koristi operativni mikroskop, koji omogućuje spremanje barem jedne od arterija prsta.

Ako su arterije oštećene, tada je u postoperativnom razdoblju potrebno provesti konzervativnu terapiju za poboljšanje protoka krvi i mikrocirkulacije. Svojom neučinkovitošću obavljaju se plastične posude.

Važna točka radikalne operacije je plastičnost oštećenja kože na dlanovnoj strani šake. U tu svrhu mogu se koristiti i dlanovi i fragmenti kože uzeti iz podlaktice. Da bi se spriječile nekrotične komplikacije, transplantati kože ne bi smjeli biti povučeni.

Tehnika zatvaranja rana nakon aponeuroktomije je dvojaka: slijepim šavom ili metodom "otvorenog dlana". Prva metoda može uzrokovati prekomjernu napetost tkiva, stvaranje hematoma i nekrozu. Metoda "otvorenog dlana" je lišena ovih nedostataka, jer rez duž distalnog žlijeba dlana nije potpuno zatvoren.

Dermoaponevrektomiya - vrsta operacije u kojoj se koža uklanja, podvrgnuta je cicatricial promjenama, razdjelima vezivnog tkiva i ligamentima kože, nakon čega je defekt kože zamijenjen transplantatom. Ako je cirkulacija krvi u području operacije dobra, onda će zacjeljivanje dati dobar estetski rezultat, ali će se volumen pokreta prstom smanjiti. Takva tehnika je moguća s ponovnim pojavljivanjem bolesti, ali ne jamči izostanak novih relapsa.

Korektivna artrodeza je indicirana u uznapredovalim slučajevima Dupuytrenove kontrakture i smatra se palijativnom metodom koja pomaže poboljšati položaj zahvaćenog prsta na ruci. Najčešće se vrši artrozeza metakarpalne artikulacije s falangom prsta, dok se zglobni krajevi kostiju uklanjaju tako da se preostali dijelovi mogu uskladiti u položaju koji je najpovoljniji za prst. Arthrodesis se može kombinirati s aponeurotomijom i aponeurotomijom.

Najradikalnija, ali i najtravmatičnija metoda liječenja kontrakture može se smatrati amputacijom prsta, koja se provodi kada je patologija zanemarena, recidiva. Obično stariji pacijenti inzistiraju na takvoj operaciji, koja nije spremna za dugotrajan i benigniji tretman ili ne vidi nikakav smisao zbog završetka posla.

Upotreba aparata Ilizarov napravljena je u fazi pripreme za kirurško liječenje za ispravljanje jako savijenog prsta. Spora otmica prstiju može dati dobar rezultat i čak omekšati niti vezivnog tkiva, no u rijetkim slučajevima moguće je nekrozu kože dlana.

Video: liječenje Dupuytrenove kontrakture - radnja na NTV-u

Postoperativni period i oporavak

Rehabilitacija nakon operacije na dlanu aponeuroze je duga, povlači se za pola do dva mjeseca. Nakon povratka kući, hands-free spojevi gipsa trebaju biti aktivni, ali ih nemojte preopterećivati. Pacijentu je možda potrebna pomoć članova obitelji, a domaća zadaća je bolje privremeno odgoditi.

Prvog dana nakon zahvata uklanja se drenaža, kirurg pažljivo prati stanje mekih tkiva i položaj prstiju. Do kraja prvog tjedna, gips se uklanja, zamjenjuje se zavoj, počinje fizioterapija i terapijske vježbe. Nakon 10-14 dana, šavovi se uklanjaju i zavoj se uklanja.

Adekvatan oporavak nakon ekscizije ožiljnog tkiva moguć je samo uz redovite, dnevne vježbe nekoliko puta dnevno. Počinju u hladnoj vodi kako bi se smanjila oteklina i bol. Nekoliko dana nakon što su šavovi uklonjeni, masna mast (s nevena, šipkom itd.) Može se utrljati u postoperativnu površinu ožiljaka kako bi se omekšalo tkivo i smanjila bol.

U pauzama između vježbanja i noću, liječnik može preporučiti korištenje odvojivih udlaga za držanje prstiju u odvojenom stanju ili nošenje gume za izvlačenje. Koriste se dugo vremena, i do nekoliko mjeseci, i potpuno se ukidaju samo u odsustvu promjena na dijelu ožiljka.

Razdoblje nesposobnosti za rad je mjesec i pol, tijekom kojeg je potrebno strogo slijediti sve preporuke liječnika, samostalno izvoditi vježbe i strogo slijediti i najmanju promjenu u ruci.

Liječenje nakon operacije potrebno je ne samo kako bi se spriječile rane komplikacije, nego i smanjila vjerojatnost ponovnog pojavljivanja Dupuyutrna kontrakture nakon godina. Kako praksa pokazuje, gotovo polovica pacijenata nakon dugog vremena susreće se s ponovnim ožiljcima na istom mjestu ili na drugim područjima tetiva, ali što su gimnastika i fizioterapija aktivnije, veća je vjerojatnost povoljnog ishoda.

Općenito, prema pacijentima, operacija u slučaju Dupuytrenove kontrakture se dobro podnosi, ali postoperativni oporavak se ne može nazvati jednostavnim, jer zahtijeva određeni napor od strane pacijenta i prilično je dugotrajan.

Liječenje lijekovima ne eliminira bolest, nego samo odgađa operaciju na neko vrijeme, pa ako nema pozitivnog učinka, pogoršanje ožiljaka, nije vrijedno posjetiti kirurga za posjet, jer će gubitak vremena učiniti operaciju traumatičnijom i opsežnijom.

Značajke liječenja Dupuytrenove kontrakture s operacijom

Uz slabo izraženu Dupuytrenovu kontrakturu, operacija možda neće biti potrebna, ali često pacijenti dolaze na prijem u uznapredovalom stadiju bolesti. Može se izvoditi kontraktura čak i kada je funkcija prsta umanjena.

Što je operacija

Pregled prije i poslije operacije

Kirurgija je najradikalniji i najučinkovitiji način zauvijek ukloniti kontrakture. Vrsta i opseg operacije ovisi o stupnju bolesti. Ortopedi radije koriste dva najčešća načina:

  1. Aponevrotomiya. Njime se jednostavno uklanja rubni aponeuroza i uklanja se napetost, a prsti nakon nepopustljivosti. To možete učiniti kroz kožu ili na otvoren način.
  2. Aponevrektomiya. Radikalan način rješavanja problema u kojem je aponeuroza s modificiranim ožiljkom potpuno uklonjena.

trening

Svrha kirurške intervencije je vratiti normalnu funkciju i količinu pokreta prstiju.

Izbor u korist jedne ili druge metode najbolje je učiniti s vašim liječnikom. Također je važno pitati svog liječnika ako imate bilo kakvih pitanja.

Prije operacije, liječnik mora imati kompletnu sliku o tijelu pacijenta. Klinička analiza krvi, urina, biokemijskih krvnih testova (učinak jetre i bubrega), količina glukoze u krvi, zgrušavanje krvi, test na sifilis (Wasserman), kao i HIV, hepatitis B i C mogu pomoći.

Suština svake metode

Izrezivanje dlana

Aponeurotomija se može koristiti u raznim varijantama i modifikacijama. Može se koristiti:

  • acikularna ili perkutana fasciotomija;
  • otvorena fasciotomija;
  • aponevrektomiya (djelomična ili ukupna).

Igle ili perkutana aponeurotomija

Obavite ovu operaciju stvarno u bilo kojoj fazi bolesti.

Kada se izvodi faza kontrakture, ova metoda se može koristiti, ali samo u fazama. Prst se neće odmah odvojiti, već postupno i može zahtijevati uporabu najmanje 3 kirurške intervencije.

Bit metode je u tome što liječnik pod lokalnom anestezijom stavlja iglu pod kožu dlana. Cikatricijalne promjene aponeuroze postupno se seciraju na različitim razinama i na dlanu i na prstima. Postupno, prsti počinju raspadati u normalno stanje i funkcija se vraća.

Tehnika se može koristiti kod pacijenata koji se ne slažu oko potpunog uklanjanja aponeuroze, imaju brojne kontraindikacije, ne mogu napustiti posao ili se boje postoperativnog ožiljka. Kontraindikacija je i zdravstveno stanje ili kronične bolesti u fazi dekompenzacije. Primjer bi bio dijabetes u nekompenziranom obliku, kao i hipertenzija, kada sistolički tlak prelazi 200 mm. Hg. Čl.

Metoda ima svoje prednosti, a to su:

  • u malim traumama;
  • u brzom razdoblju rehabilitacije;
  • mogućnost normalnog funkcioniranja prsta odmah nakon operacije;
  • s niskim rizikom od postoperativnih komplikacija (samo 1%).

Postoje i nedostaci koje je važno uzeti u obzir pri odabiru ove tehnike. Dakle, učestalost recidiva je visoka zbog činjenice da se ponovno mogu formirati ožiljci. Tkiva se ne uklanjaju i mogu se vratiti u svoj prvobitni položaj, što dovodi do kontrakcije fleksije, iako je u manjem volumenu.

Otvorena aponeurotomija

Koristi se u slučaju teže varijante Dupuytrenove kontrakture i, u usporedbi s prethodnom, učinkovitija je i naprednija. Operacija je opsežnija zbog toga, a rizici u njegovom ponašanju mnogo su veći.

Uz aponeurotomiju igle, tehnika se izvodi u lokalnoj anesteziji u polikliničkom okruženju. Ima svoje pozitivne strane: nisku invazivnost i brzu intervenciju.

Tu je i negativna strana, a to je da nema uklanjanja aponeuroze i može se ponovno izliječiti. To se događa u 90% slučajeva, što dovodi do drugog posjeta liječniku.

Aponevrektomiya

Izrežite linije tijekom operacije

U ovoj varijanti operacije aponeuroza se može ukloniti u cijelosti ili djelomično. Ova tehnika je prikazana u slučaju kada fleksija prsta dosegne 30 stupnjeva ili više. Tijekom operacije uzima se u obzir položaj krvnih žila i živaca, a kirurg bi trebao raditi tako da ih ne ošteti, izbaciti sve ožiljno modificirano tkivo, a zatim zatvoriti rez s minimalnom napetošću tkiva.

S djelomičnim uklanjanjem odsječene su samo površine modificirane ožiljcima, ostatak aponeuroze ostaje na svom mjestu.

Uz potpuno uklanjanje, sva su tkiva uklonjena: oboje modificirana, a ne. Nedostatak operacije je da je nemoguće u potpunosti ukloniti palmarnu aponeurozu nepromijenjenu ožiljcima. Potonja okolnost može ponovno dovesti do razvoja Dupuytrenove kontrakture, a vrijeme provedeno na operaciji je mnogo dulje.

Komplikacije svake metode

Kod primjene tehnike aponeurotomije iglom, rizik od komplikacija je minimalan i iznosi oko 1%.

Kada se koriste otvorene metode liječenja Dupuytrenove kontrakture, rizik od komplikacija je veći i iznosi oko 5%, a gotovo nitko nije osiguran od rizika postoperativnih komplikacija. Dakle, u postoperativnom razdoblju rana se može rasplamsati, u tkivima - pojavljuje se hematom, ožiljci mogu biti hipertrofični (rastući) ili stegnuti i, kao kontrakture, poremetiti funkciju prstiju. Tijekom zahvata postoji rizik od oštećenja posude ili živaca, četkica na njima je vrlo bogata.

rehabilitacija

Različite metode predviđaju vlastita razdoblja rehabilitacije, a upotrebom otvorene verzije prirodno se povećavaju. Sama operacija je samo vrh ledenog brijega, au slučaju nepismene rehabilitacije svi će uspjesi biti minimalizirani. Aponeurotomijom igle moguće je razviti prst u roku od 2 sata nakon operacije. Preljevi nakon operacije nisu nužni, već samo periodični pregled i promatranje liječnika.

Suvremene metode rehabilitacije pomažu u suočavanju s posljedicama operacije.

Nakon uporabe otvorene verzije operacije, potrebno je promatrati i oblačiti ranu kod liječnika najmanje 14 dana. Tijekom tog perioda nastaje postoperativni ožiljak, a šavovi će biti uklonjeni. Nakon kirurškog zahvata gipsana guma se nanosi u položaj produžetka, tako da će prsti biti učvršćeni u najprikladnijem položaju. Ako je kontraktura bila beznačajna, nošenje gume može trajati kratko vrijeme.

Guma se ne može koristiti, ali s ovom opcijom osoba mora stalno ispravljati ruku sve dok se ne pojavi bol.

Uz činjenicu da osoba hoda u gumi, potrebna je i fizioterapija. Prije uklanjanja šavova može se primijeniti magnetska laserska terapija. Nakon uklanjanja šavova primjenjuje se fonoforeza, elektroforeza pomoću novokaina ili hidrokortizona. Važno je izvesti vježbe iz područja fizikalne terapije.

Operacija povećava šanse za uspješan lijek za bolest.

Da bi se bolest ponovno vratila, nakon operacije važno je stalno raditi vježbe za prste. Kategorički je nemoguće dopustiti stalnu napetost, ali uz to, mišići i fascija moraju imati određeno opterećenje, nakon čega počinje opuštanje. Flexion i produženje za 3 - 7 minuta pomaže da se to postigne, osobito nakon što je blagi osjećaj ukočenosti u prstima, njihovo miješanje. Po sebi, jednostavne vježbe pomažu izbjeći komplikacije i recidiva.

Operativne tehnike za liječenje Dupuytrenove kontrakture ne mogu se zanemariti, a ako započnete liječenje, morate ih dovesti do logičnog zaključka.

Kao što možete vidjeti, Dupuytrenova kontraktura nije tako strašna bolest, koja se, po želji, može učinkovito riješiti. U uznapredovalom stadiju bolesti, operacija može pomoći u rješavanju problema radikalno, jedino je važno tijekom razdoblja rehabilitacije ne osjećati žaljenje za sebe i vršiti terapijske vježbe. Potrebno ga je izvesti prije pojave prvih bolnih osjećaja u mjestu operacije, nakon odmora ruke. Također je važno napomenuti da pri prvim znakovima Dupuytrenove kontrakture nije potrebno samozapošljavati, ali se morate posavjetovati s liječnikom. Uostalom, što je manje aponeuroze jedva promijenjeno, manje će biti intervencije i više šansi za pozitivan uspjeh i potpuni oporavak, povratak u normalan život, obnavljanje funkcije ruke i prstiju.

Dupuytrenova kontraktura

Opći podaci

Cicatricialna degeneracija palmarnog aponeuroze s formiranjem vlaknastih vrpci (akorda) i razvoj kontraktura u zglobovima prstiju javlja se kod 5% muškaraca i 3,5% žena, uglavnom u starijoj dobi. Prema postojećim idejama, bolest je polietiološka. Temelji se na principu vaskularne blokade dlana aponeuroze koja je zajednička svim fibroznim lezijama rastom endotelnih stanica. To je praćeno smanjenjem sadržaja kisika u tkivima i stimulacijom fibroplastičnih procesa.

Palmarni aponeuroza je središnji dio duboke fascije dlana i ima trokutasti oblik. Tetiva dugog palmarnog mišića pričvršćena je na vrh trokuta okrenutog proksimalno, što mu omogućuje da sudjeluje u fleksiji šake (sl. 27.11.1).

Baza aponeurotskog trokuta ide u odvojene grozdove koji idu do svakog prsta, povezani vlaknima poprečne metakarpalnog ligamenta. Zatim su vlakna aponeuroze utkana u prednji zid koštano-fibroznog kanala.

U distalnom dijelu dlana s duboke površine aponeuroze ulaze duboko u vlaknaste ploče, koje su pričvršćene na duboki poprečni metakarpalni ligament i sudjeluju u formiranju zida koštano-fibroznog kanala.

Aponeuroza je odvojena od kože tankim slojem potkožnog masnog tkiva, u kojem se grana mreža perforiranih vaskularnih aponeuroza. Prisutnost ove mreže omogućava, tijekom operacije, formiranje kožnih masnih klapni na dlanovnoj površini šake, uzimajući u obzir važnu okolnost da je neposredno iznad vrpce ožiljaka debljina masnog tkiva minimalna (ili je odsutna), stoga je linija tetiva vrsta barijere za subdermalni vaskularni pleksus.

Anatomija akorda. U slučaju Dupuytrenove kontrakture najčešće je zahvaćen ulnarni dio palmarne aponeuroze, što se manifestira pojavom gustih potkožnih čvorova u području glave IV ili V metakarpalnih kostiju (ili blizu tih zona). Postupno se proces zbijanja tkiva proteže do periferije.

U većini slučajeva, Dupuytrenova kontraktura zahvaća peti prst ruke, rjeđe četvrti, a još rjeđe i druge prste. U isto vrijeme, unutar četkice u različito vrijeme, mogu se pojaviti 2 i više centara bolesti koji nisu izravno međusobno povezani.

Dva glavna tipa lezija prstiju razlikuju se po patološkom procesu:
- razvijanje fleksijske kontrakture metakarpofalangealnog zgloba uslijed prijelaza akorda iz dlana u glavnu falagu prsta, nakon čega slijedi uplitanje u proces i interfalangealne zglobove;
- stvaranje fleksijske kontrakture proksimalnog interfalangealnog zgloba prsta zbog stvaranja vlaknaste vrpce na prstu koja nije povezana s središtem na dlanu. Daljnjim razvojem patološkog procesa, ovisno o položaju vlaknastih akorda, može se fiksirati i distalni falang, kako u položaju fleksije tako iu prenaponskoj poziciji.

Ako su na prstima izolirani vlaknasti akordi, najčešće se nalaze bočno i počinju na razini baze proksimalne falange iz periosta i tetiva malih mišića.

Akordi prolaze dorzalno na neurovaskularne snopove u kosom smjeru i presijecaju ih s dlanove u distalnom dijelu glavne falange. U isto vrijeme neurovaskularni snop pomaknut je na srednju crtu (sl.
27.11.2).

U isto vrijeme, akord može biti smješten središnje ili ima spiralni put. U potonjem slučaju, neurovaskularni snop prsta se pomiče bočno i prema natrag.

Vrlo važna činjenica je da se u 15% slučajeva neurovaskularni snop nalazi unutar vlaknaste vrpce.

Klinički oblici kontrakture dupuytren

S kliničkog gledišta mogu se razlikovati sljedeći oblici Duchoitrenove kontrakture (Dijagram 27.11.1).

S monolokalnim oblikom Dupuytrenove kontrakture, patološki se proces odvija kao jedan čvor ili vrpca.

U bilokalnom obliku, u proces su uključene dvije zone ruke (na primjer, V i I prsti). U slučaju čestog oblika između različitih žarišta fibroze, nemoguće je odrediti jasnu granicu. Ponekad je cijeli proces uključen u proces, a tempo razvoja bolesti je brz (maligni) karakter. Nasuprot tome, ponekad se susreće latentni oblik bolesti, kada postoji mala potkožna induracija dugi niz godina s malim ili nikakvim napretkom.

S kliničkog gledišta, podjela Dupuytrenove kontrakture prema stupnju razvoja je vrlo važna.

Stupanj I karakterizira prisutnost potkožnog pečata na dlanu, koji praktički ne ograničava produljenje prstiju i ne ometa pacijenta u svakodnevnom životu. U ovoj fazi bolesti, kirurško liječenje se rijetko provodi.

II stupanj - ograničavanje pasivnog produljenja prsta na 30 °. Ovo ograničenje funkcije četke je relativno malo i nije uvijek osnova za kirurško liječenje. U slučaju radikalne aponeuroktomije, ekstenzija prstiju može se u potpunosti obnoviti.

III. Stupanj - nedostatak produžetka prsta je od 30 ° do 90 °. Zbog prevalencije procesa kirurško liječenje ponekad ima značajne poteškoće. Uklanjanje prsta u položaju punog proširenja često zahtijeva palmarnu kapsulotomiju. Može doći do nedostatka kože, prekomjerne napetosti neurovaskularnih snopova prstiju. Kirurško liječenje u ovoj fazi bolesti ne dovodi uvijek do potpunog obnavljanja ekstenzije prstiju.

IV stupanj karakterizira uključenost tetivnog aparata i zglobne strukture u patološki proces, a nedostatak fleksije prsta prelazi 90 °. Kirurško liječenje ima ograničenu djelotvornost i često uključuje radikalne operacije kao što su ispravljanje artrozeze prstiju, pa čak i amputacija potonjeg.

Kirurško liječenje

U kirurškom liječenju bolesnika s Dupuytrenovom kontrakturom postoje dva glavna pristupa:
1) palijativne operacije koje uključuju disekciju vlaknastih akorda prstima prsta u položaju potpunog ili nepotpunog proširenja ili u funkcionalno ugodnom položaju;

2) radikalne operacije s ciljem potpunog uklanjanja dijelova palmarnog aponeuroze koji su modificirani ožiljkom.

U teškim ili rekurentnim oblicima bolesti moguća je kombinacija radikalnog (na primjer, na razini dlana) i palijativnog (na razini prsta) pristupa.

U kliničkoj praksi najčešće se izvode sljedeće operacije:
1) aponeurotomija;
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomija;
4) korektivna artrodeza zglobova prstiju;
5) amputacija prstima;
6) korištenje aparata Ilizarov.

Aponeurotomija je palijativna operacija koja se češće provodi u starijih bolesnika. Međutim, intervencija može dati dobre rezultate ako se provodi prema strogim indikacijama. Potonji uključuju:
- prisutnost jednog isturenog pramena, koji ide do prsta (simptom "luk pramca");
- koža koja prekriva tetivu trebala bi biti normalna ili izmijenjena u maloj mjeri.

Operacija ne daje rezultate ako se cicatricial kravate proširila na proksimalnu falangu i postoji trajna fleksijska kontraktura u proksimalnom interfalastom zglobu.

Tehnika rada. Vlaknaste niti režu se s 3-4 poprečna reza. Intervencija se provodi ambulantno, au postoperativnom razdoblju upotrebljava se gipsana žica s fiksiranjem prsta u položaju ekstenzije.

Tijekom vremena, deformacija se ponavlja. Međutim, operacija može dati dugoročan dobar rezultat kada se aponeurotomija kombinira sa Z-plastikom kože. Kirurzi koji koriste ovu metodu primjećuju da se nakon seciranja akorda gustoća njezinih dijelova brzo smanjuje u roku od 10-14 dana.

Aponeurotomija je najčešća radikalna intervencija čija je tehnika dosta složena. Kirurg mora točno razumjeti probleme koji se pojavljuju tijekom operacije i optimalne načine njihovog rješavanja. Glavna načela aponeevrektomije su:
- pravi izbor kirurškog pristupa;
- radikalno uklanjanje patološki promijenjenih tkiva;
- sprječavanje oštećenja živaca ruke;
- očuvanje dostatne količine krvi za prste;
- pojavljuju se plastični defekti kože;
- sprječavanje cirkulacijskih poremećaja formiranih kožnih zalistaka;
- sprječavanje nastanka hematoma;
- najbolji način za zatvaranje rane.

Kirurški pristup. Izbor optimalnog pristupa za aponeuroktomiju podrazumijeva razumijevanje kirurga o dvije važne okolnosti:

1) u većini slučajeva postoji kontrakcija kože koja pokriva rubne vrpce, uključujući pod djelovanjem dugog prsta u položaju savijanja, stoga bi pravilno odabrani pristup trebao osigurati produljenje odgovarajućeg područja kože dlana i (ili) prsta;

2) tanki sloj potkožnog masnog tkiva, koji se nalazi između kože dlanove površine ruke i aponeuroze, postaje tanji i obično nestaje na razini cicatricialnih žica. Kada se formiraju zalisci koji presijecaju ovu malu ili avaskularnu zonu (liniju), vrh klapne je nekrotičan zbog nedostatka snage (sl. 27.11.3), stoga je izrezivanje preklopa čiji vrh prolazi liniju tetive velika greška.

U većini slučajeva najbolji je linearni pristup uzduž uzdužnog trbuha, nakon čega slijedi Z-plastika rubova kožne rane (nakon uklanjanja aponeuroze). U ovom slučaju, značajno produljenje ožiljaka kože postiže se dovoljnom ishranom formiranih kožnih zalisaka (slika 27.11.4).

Izrezivanje palmarne aponeuroze počinje od vrha na dnu dlana, djelujući tako da zona pražnjenja motorne grane srednjeg živca ostaje netaknuta. Aponeuroza se postupno izolira u distalnom smjeru, prateći i izlučujući vlaknaste mostove. Najteže je često uklanjanje cicatricial žica uzduž glavnog i srednjeg prstena prsta, gdje se akordi mogu proširiti na lateralne i dorzalne površine, premještajući i čak okružujući neurovaskularne snopove.

Sprečavanje oštećenja živaca ruke.

Oštećenje živaca ruke je najčešća komplikacija aponeurotomije i gotovo uvijek ukazuje na nedostatak kvalifikacija kirurga.

U mnogim slučajevima, kada rubni trak ne mijenja samo topografiju vlastitih palmarnih digitalnih živaca ruke, nego ih i okružuje kružno, živac možete spasiti uklanjanjem vlaknastog akorda samo slijedeći sljedeća pravila:
- prije oslobađanja ožiljka, odgovarajući živci ruke se identificiraju izvan patološki promijenjenih tkiva, tj. gdje se topografija živaca ne mijenja;

- kada se aponeuroza izolira na razini metakarpusa, prati se svaki zajednički prst neurovaskularnog snopa koji se nalazi u projekciji aponeurotskog režnja;

- uklanjanju vlaknastih akorda na razini glavnih i srednjih falanga treba prethoditi odabir ožiljaka vlastitih palmarnih digitalnih živaca uključenih u patološki proces; u isto vrijeme, živci počinju lučiti u netaknutoj zoni (od razine podjele običnih palmarnih digitalnih živaca ili od distalne falange prsta);

- kada izolirate vlastite živčane dlanove od ožiljaka, morate koristiti optički zum.

Ako su živci ruke i dalje oštećeni, onda ih se mora ušiti, što, uz odgovarajuće tehnike šivanja, u većini slučajeva jamči visok stupanj oporavka osjetljivosti.

Očuvanje dovoljnog dotoka krvi prstima. Kao što znate, dostatno visoka razina arterijske opskrbe prsta je postignuta uz održavanje najmanje jedne od dvije (uparene) vlastite arterije na dlanu. S druge strane, izolacija vlastitih palmarnih digitalnih živaca iz vlaknastog tkiva često je praćena oštećenjem arterija koje ih prate.

Zato, kada se vlaknasti pojas nalazi samo na jednoj strani prsta (a susjedni snop palmarnog živca ostaje netaknut), kirurg može raditi prilično mirno: čak i ako je glavna posuda oštećena, hranjenje prsta neće trpjeti.

Najveće tehničke poteškoće nastaju kada su u patološki proces uključeni i palmarni i neurovaskularni snopovi prsta. Zahtijeva uporabu operacijskog mikroskopa (povećanje postignuto binokularnom lupom često nije dovoljno) kako bi se održala barem jedna od dviju dlanih digitalnih arterija.

Ako su obje arterije oštećene, postoje dvije moguće kirurške opcije:

1) uz dovoljan kolateralni protok krvi i zadovoljavajući dotok krvi u distalni falang prsta u postoperativnom razdoblju, provodi se dodatni tijek konzervativnog liječenja s ciljem poboljšanja periferne cirkulacije krvi i mikrocirkulacije u tkivima;

2) u slučaju nedovoljne opskrbe krvi distalnom falangom prsta, indicirana je plastična kirurgija jedne od oštećenih arterija.

Valja napomenuti da se u mnogim slučajevima cirkulacija krvi u tkivima distalnog falangusa može značajno (ponekad kritički) smanjiti zbog napetosti tkiva koje se javlja pri uklanjanju prsta iz položaja kontrakcije fleksije. Potpuno produljenje prsta ponekad može dovesti do spazma njegovih preostalih arterijskih autocesta i blokade mikrovaskulature u mnogim područjima tkiva. Stoga, na kraju operacije, kada je ruka imobilizirana, kirurg bira takav položaj prsta, kod kojeg se cirkulacija krvi u zadnjem održava na dovoljnoj razini. Produženje prsta se može puni za nekoliko dana nakon operacije.

U svim slučajevima, bez iznimke, povišen položaj ruke u postoperativnom razdoblju kontraindiciran je.

Prosječni položaj (na razini srca) segmenta poboljšava (u usporedbi s povišenim položajem) kolateralni protok krvi u njegovim tkivima, što povećava stopu preživljavanja kožnih zaklopki nastalih tijekom operacije.

Plastični defekti kože. Defekti kože dlana i dlanove površine prstiju najčešće su rezultat ekscizije njegovih ožiljak-modificiranih područja, kao i uklanjanje prsta s položaja teške fleksijske kontrakture. U slučajevima kada se kožni defekt javlja na razini distalnog palmarnog sulkusa, to nije problem jer se potpuno uklapa u tehniku ​​„otvorenog dlana“ (vidi dolje).

Kožni defekti na razini glavnih falanga, preporučljivo je zatvoriti uz pomoć prekriženih kožnih zalisaka.

U operacijama za ponovnu pojavu bolesti, kada je ponekad potrebno izrezati velike površine kože koja je modificirana ožiljkom, kirurg može upotrijebiti mrlje otočića s podlaktice ili čak labave složene flastere.

Važno je naglasiti da pokušaji korištenja podijeljenih kožnih presatka za zamjenu oštećenja kože često završavaju neuspjehom zbog njihovog naknadnog nabiranja i povratka kontrakture.

Sprječavanje nekroze formiranih kožnih transplantata. Transplantati kože nastali tijekom operacije uvijek imaju smanjenu opskrbu krvlju. Primjena sljedećih načela omogućuje održavanje njezine dostatne razine:
- formiranje flastera sa značajnom širinom baze s optimalnom duljinom;
- nedostatak zateznih zaliska kod šivanja rana;
- optimalni položaj ruke u postoperativnom razdoblju.

Prevencija nastanka hematoma postiže se pridržavanjem sljedećih pravila:
- nakon uklanjanja oklopa i obnove cirkulacije krvi u ruci, potrebna je pažljiva hemostaza;
- ako na dlanu postoje značajni zalisci i da se na ranu može nametnuti slijepi šav, može se upotrijebiti kompresijski šav Plesačice (Sl. 27.11.5);
- učinkovita mjera za sprečavanje stvaranja hematoma ispod kože dlanove površine ruke je tehnika „otvorenog dlana“ (vidi dolje).

Zatvaranje rane. Postoje dvije glavne mogućnosti za zatvaranje rana nakon aponevrektomii: 1) gluhi šav i 2) metoda "otvorenog dlana".

Nametanje primarnih gluhih šavova moguće je u većini slučajeva tijekom kirurške rane, ali često dovodi do napetosti tkiva. Ako na razini prstiju Z-plastike rubovi rane na koži mogu ublažiti liniju šavova, tada na razini metakarpusa uvijek postoji određena napetost tkiva (s punim izvlačenjem prstiju).

To općenito utječe na postoperativno razdoblje zbog opasnosti od stvaranja hematoma pod preklopom i njihove nekroze.

Tehnika "otvorenog dlana" uključuje nametanje primarnih gluhih šavova na sve rezove kože, osim pristupa duž distalnog palmarnog sulkusa. Daljnja uporaba ovog pristupa potvrdila je sljedeće prednosti:
- učestalost nekroze kožnih transplantata u području dlana smanjuje se gotovo do nule;
- ge.matom ispod zakrilca nije formiran, odnosno nema nadgrađivanja;
- smanjuje intenzitet boli zbog manje napetosti na liniji šavova.

Praksa je pokazala da se pristup duž distalnog palmarnog sulkusa može djelomično zašiti, ali samo u onim područjima gdje se rubovi rane na koži praktički ne razilaze čak ni s punim izvlačenjem prstiju.

Prema G.Foucher et al., Metoda "otvorenog dlana" daje dobre rezultate. U isto vrijeme, prosječno trajanje zacjeljivanja rane na dlanu bilo je, prema mišljenju autora, 32 dana, period privremene nesposobnosti bio je 42 dana.

Postoperativni period. Principi postoperativnog liječenja bolesnika nakon aponeurotomije malo su se promijenili od Dupuytrena. To uključuje:
- fiksacija prstiju u položaju ekstenzije u metakarpofalangealnim zglobovima, uzimajući u obzir napetost kožnih transplantata i stanje opskrbe krvi distalnim falangama prsta;
- aktivni pokreti prstiju počinju od 5-7 dana nakon operacije;
- 4-6 tjedana nakon operacije, prsti trebaju biti učvršćeni u položaju produžetka između vježbi, kao i noću.

Dermoaponevrektomiya uključuje široku eksciziju kože koja je promijenjena cicatrice i provodi se tijekom relapsa. U isto vrijeme, sva tkiva palmarne površine prsta, koja sadrže fibrozne mostove i kožne ligamente, izvađena su što je više moguće (slika 27.11.6).

Uzdužni pristup prolazi prema stražnjoj strani neutralne bočne linije prsta. Koža je izrezana iz razine distalnog palmarnog sulkusa do distalnog interfalangealnog zgloba. Kako ne bi došlo do smanjenja cirkulacije u prstu i njegove funkcije, očuvani su neurovaskularni snopovi i zid koštano-fibroznog kanala. Rana je zatvorena s punim slojem kožnog transplantata.

Uz dobru opskrbu krvlju u vidljivom sloju, usađivanje kožnog preklopa daje dobar kozmetički rezultat. U isto vrijeme, pokretljivost prstiju je uvijek značajno smanjena. Često postoje recidivi.

Korektivna artrodeza u zglobovima prsta je palijativna operacija čiji je cilj poboljšanje položaja prsta (obično V) u daleko naprednijim fazama razvoja Dupuytrenove kontrakture. U pravilu se artrozeza metakarpofalangealnog zgloba izvodi s resekcijom zglobnih krajeva kostiju tako da se krajevi fragmenata kosti podudaraju u funkcionalno povoljnom položaju za prst.

Intervencija se može kombinirati s aponeurotomijom i aponeurotomijom.

Amputacija prsta je rijetka kirurška intervencija, koja se izvodi tijekom relapsa i uznapredovalih oblika Dupuytrenove kontrakture, obično na hitan zahtjev starijeg pacijenta. Temelj ovog zahtjeva je pacijentova psihološka nespremnost za dugotrajno liječenje s malo izgleda za druge vrste intervencija.

Primjena vanjskih uređaja za fiksiranje je moguća za preliminarnu (prije aponeurotomije) uklanjanje prsta s mjesta značajne fleksije.

Spora distrakcija može omekšati vlaknaste akorde i uzrokovati izravnavanje prsta. Međutim, to nije uvijek moguće i ponekad popraćeno nekrozom područja kože koje prekrivaju vlaknaste vrpce.

Povratak i nova žarišta dupuitrenske kontrakture

Rekurecija Dupuytrenove kontrakture nastaje kada se neradikalno uklanjaju žarišta fibro-modificiranog aponeuroze. Rizik od ponavljanja bolesti značajno se povećava kada napuštate područja kože koja su modificirana ožiljkom.

Prema broju autora, stopa recidiva je 28–46,5% i povećava se s povećanjem u razdoblju promatranja do 100%.

Potrebno je razlikovati nastavak razvoja bolesti s pojavom novih žarišta u anatomski udaljenim (od primarnog fokusa) područja ruke od recidiva. To se događa u 18–45% slučajeva i zahtijeva dodatno liječenje.