Vene donjih ekstremiteta

Vene donjih udova su podijeljene na površne i duboke.

Površne vene
Površne vene leže u potkožnom tkivu i formiraju se od ušća malih vena stopala i potkoljenice, koje prolaze u dorzalnu i plantarnu mrežu. Najveće su velike i male safene, koje sa svojim granama mogu lako formirati proširene dilatacije.
1. Mala vena safene (v. Saphena parva) potječe iz venske safenske mreže na lateralnoj površini stopala. Na donjem dijelu nogu nalazi se bočno od tetive tricepsa, a zatim ide u središnju liniju ispod kože na stražnjoj površini potkoljenice, uzimajući male vene safene. U poplitealnoj jami, koja probija fasciju, podijeljena je u dvije grane, koje se spajaju s poplitealnom venom i grane duboke vene bedra (Sl. 418).

418. Površne vene stražnje površine potkoljenice. 1 - rete venosum dorsale pedis; 2 - rr. subcutanei; 3 - v. saphena parva; 4 - v. saphena magna.

419. Površne vene medijske i prednje površine tibije (prema R. D. Sinelnikovu). 1 - rete venosum dorsale pedis; 2 - rr. subcutanei; 3 - v. saphena magna.

2. Velika vena safene (v. Saphena magna) formirana je iz venske potkožne mreže u području nosne potkožne mreže u području srednjeg gležnja i stražnjeg dijela stopala, prolazeći kroz medijalnu površinu tibije i zglob koljena. Prelazi preko bedra duž anteromedijalne površine, padajući u femoralnu venu u fossa ovalis. U ustima velike safenske vene, potkožnih vena prednjeg trbušnog zida, preponskih i ilijačnih područja. Na potkoljenici između malih i velikih vena safena javljaju se anastomoze.

Duboke vene
Duboke vene bedra ponavljaju grančaste arterije. Na donjim nogama postoje dvostruke vene koje prate odgovarajuće arterije. Sve vene donjeg ekstremiteta spajaju se u femoralnu venu (v. Femoralis), koja prolazi medijalno do femoralne arterije iza ingvinalnog ligamenta u lacuna vasorum. Iznad ingvinalnog ligamenta u trbušnoj šupljini prelazi u v. iliaca externa.

Površne vene donjeg ekstremiteta

Kao iu gornjem ekstremitetu, vene donjeg ekstremiteta podijeljene su na duboke i površne, ili potkožne, koje prolaze neovisno o arterijama.

Duboke vene stopala i noge su dvostruke i prate iste arterije. V. poplitea, sastavljena od svih dubokih vena nogu, je jedan trup koji se nalazi u stražnjem dijelu potkoljenične jame i nešto bočno od istoimene arterije. V. femoralis je usamljen, inicijalno smješten bočno od istoimene arterije, a zatim postupno prelazi na stražnju površinu arterije, a još višu - na svoju srednju površinu i prolazi u tom položaju pod preponskim ligamentom u lacuna vasorum. Pritoka v. femoralis sve dvostruko.

Od potkožnih vena donjeg ekstremiteta, dva su debla najveći: v. saphena magna i v. saphena parva. Vena saphena magna, velika vena safene, nastaje na dorzalnoj površini stopala od rete venosum dorsale pedis i arcus venosus dorsalis pedis. Nakon što je od stopala primila nekoliko pritoka, ide uzduž srednje strane potkoljenice i bedra. U gornjoj trećini bedra savijena je na anteromedijalnoj površini i, ležeći na širokoj fasciji, prelazi u bjelinu safenusa. Na ovom mjestu v. saphena magna se pridružuje femoralnoj veni i širi se na donji rog ruba polumjeseca. Vrlo često v. saphena magna je dvostruka, a oba njezina trupa mogu protjecati odvojeno u femoralnu venu. Drugih potkožnih dotoka femoralne vene, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae, prateći iste arterije. Oni djelomično teče izravno u femoralnu venu, dijelom u v. saphena magna na njezinu ušću s hiatus saphenus. V. saphena parva, mala vena safene, počinje na bočnoj strani dorzalne površine stopala, savija se po dnu i stražnjem dijelu lateralnog gležnja i dalje se uzdiže duž stražnjeg dijela tibije; prvo, ide duž lateralnog ruba Ahilove tetive, a dalje prema gore u sredini stražnjeg dijela potkoljenice, odnosno žlijeba između glava m. gastrocnemii. Doseći donji kut poplitealne jame, v. saphena parva teče u poplitealnu venu. V. saphena parva spojena je granama s v. saphena magna.

27 Površinske i duboke vene donjeg ekstremiteta i njihova topografija.

Površne vene donjeg ekstremiteta. Vene stražnjeg prsta, st. digitdles dorsales pedis, izlaze iz venskih pleksusa prstiju i padaju u dorzalni venski luk stopala, arcus venosus dorsalis pedis. Medijalne i lateralne rubne vene potječu iz tog luka, vv. marginales medi-alis et tateralis. Nastavak prvog je velika vena safene, a druga je mala vena safene.

Na potplatu stopala počinju digitalne vene, vv. digitdles plantares. Spajajući se međusobno, formiraju plantarne metatarzalne vene, vv. metatarzalne biljke, koje se ulijevaju u plantarni venski luk, arcus venosus plantaris. Iz luka kroz medijalne i lateralne plantarne vene, krv teče u stražnje tibijalne vene.

Veća safenska vena, v. saphena magna, počinje ispred medijalnog gležnja i uzima žile od stopala i ulazi u femoralnu venu. Velika safenska vena noge zahvaća brojne safenske vene anteromedijalne površine potkoljenice i bedra i ima mnogo ventila. Prije nego što uđe u femoralnu venu, u nju se ulivaju sljedeće vene: vanjske genitalne vene, vv. pudendae externae; površna vena, koja okružuje ilijačnu kost, v. circumflexa iliaca superficialis, površinska epigastrična vena, v. epigastrica superficialis; dorzalni površinski veni penisa (klitoris), vv. dorsales superficidles penis (klitoridis); prednje skrotalne (labijalne) vene, vv. skrotales (laboratoriji) anteriores.

Mala vena safene, n. saphena parva je nastavak lateralne marginalne vene stopala i ima mnogo ventila. Prikuplja krv iz stražnjeg dijela venskog luka i safenskih vena potplata, lateralnog dijela stopala i područja pete. Mala vena safene ulazi u poplitealnu venu. Brojne površne vene posterolateralne površine tibije padaju u malu venu safene noge. Njezine pritoke imaju brojne anastomoze s dubokim venama i velikom safenskom venom.

Duboke vene donjeg ekstremiteta. Ove vene su opremljene brojnim ventilima, u parovima uz iste arterije. Iznimka je duboka vena bedra, v. profunda femoris. Tijek dubokih vena i područja iz kojih nose krv odgovaraju posljedicama istoimenih arterija: prednje tibijalne vene, vv. anterioze tibida; stražnje tibijalne vene, vv. tibiales posteriores; fibularne vene; rr. peroneae (fibularesj; poplitealna vena, v. poplitea; femoralna vena, v. femoralis, et al.

28Dola vena cava, izvori njezine formacije i topografija.

Donja vena cava, v. cdva inferior, nema ventila, nalazi se retroperitonealno. Ona počinje na razini intervertebralnog diska između IV i V lumbalnog kralješka od ušća lijeve i desne zajedničke ilijačne vene na desnoj strani. Razlikuju se parijetalne i visceralne pritoke donje šuplje vene.

1. Lumbalne vene, vv. lumbales; Njihov tijek i područja iz kojih skupljaju krv odgovaraju granama lumbalnih arterija. Često se prva i druga lumbalna vena ulijevaju u neparkiranu venu, a ne u donju venu. Lumbalne vene svake strane anastomoze međusobno uz pomoć desnog i lijevog uspona lumbalnih vena. U lumbalnim venama kroz spinalne vene iz venebralnih venskih pleksusa teče krv.

2. Donja bubrežna vena, vv. phrenicae inferiores, desno i lijevo, graniči s dvije na istoimenu arteriju, nakon što napusti jetreni žlijeb istog imena, ulazi u donju venu.

1. vena testisa (jajnika), v. testicularis (ovarica), parna kupelj, započinje od stražnjeg ruba testisa (od okovratnika jajnika) s brojnim venama, koje plete arteriju istog imena, formirajući pterigij, pleksus pampiniformis. U muškaraca, pterygium plexus je dio spermatnog vrpce. Spajajući se međusobno, male vene čine jednu vensku trup s obje strane. Vina desnog testisa (jajnika) teče u donju šuplju venu, a lijeva vena testisa u pravom kutu ulazi u lijevu bubrežnu venu.

2. Renalna vena, v. rendlis, parna soba, ide od vrata bubrega u horizontalnom smjeru (ispred renalne arterije), a na razini intervertebralnog diska između I i II lumbalnog kralješka ulazi u donju venu cavu. Lijeva bubrežna vena je dulja od desne, prolazi ispred aorte. Obje vene se slažu s lumbalnom i desnom i lijevom uspinjanju lumbalnih vena.

3. Nadbubrežna vena, v. suprarendlis, izlazeći iz nadbubrežnih vrata. Ovo je kratka plovila bez valova. Lijeva nadbubrežna vena teče u lijevu bubrežnu venu, a desnu u donju venu. Dio površinskih nadbubrežnih žila ulijeva se u pritoke donje šuplje vene (u donjoj dijafragmi, lumbalnoj, bubrežnoj veni), a drugi dio ulazi u ulaznu venu (u pankreasne, slezinske, želučane vene).

4. Vene jetre, vv. hepdticae (3-4), nalazi se u parenhimu jetre (ventili nisu uvijek izraženi). Jetrene vene upadaju u donju šuplju venu na mjestu gdje leži u žlijebu jetre. Jedna od jetrenih vena (obično desna) prije ulaska u donju šuplju venu spojena je s venskim ligamentom jetre (lig. Venosum), a zarastao venski kanal funkcionira u fetusu.

Vene donjih ekstremiteta

U predjelu donjeg ekstremiteta razlikuju se površinske vene u potkožnom tkivu i duboke, prateće arterije.

Površne vene

Površne vene donjeg ekstremiteta, vv. superficiales membri inferioris, anastomoziranje s dubokim venama donjeg ekstremiteta, vv. profundae membri inferioris, najveći od njih sadrže ventile.

U području stopala saphne vene (sl. 833, 834) tvore gustu mrežu koja se dijeli na plantarnu vensku mrežu, rete venosum plantare i dorzalnu vensku mrežu stopala, rete venosum dorsale pedis.

Na plantarnoj površini stopala, rete venosum plantare prima abnormalne vene iz mreže površinskih digitalnih vena, vv. digitales plantares i intercelularne vene, vv. interkapitule, kao i druge vene potplata, koje tvore lukove različitih veličina.

Potkožni venski plantarni lukovi i površne vene potplata na periferiji stopala široko su anastomozne, a vene se protežu duž lateralnog i medijalnog ruba stopala i čine dio kože leđa venske mreže stopala, a također prolaze u području pete stopala i dalje u vene noge. U području rubova stopala, površinske venske mreže prolaze u lateralnu rubnu venu, v. marginalis lateralis, koja prolazi u malu safensku venu i srednju regionalnu venu, v. marginalis medialis, što potiče veliku venu safene. Površinski đonovi anastomoze s dubokim venama.

Na stražnjem dijelu stopala u području svakog prsta nalazi se dobro razvijen venski pleksus kreveta nokta. Vene koje izvlače krv iz ovih pleksusa idu uzduž rubova dorzuma prstiju - to su dorzalne vene prstiju stopala, st. digitales dorsales pedis. Oni anastomoziraju između sebe i vena na površini tabana, formirajući na razini distalnih krajeva metatarzalne kosti dorzalni venski luk stopala, arcus venosus dorsalis pedis. Taj luk je dio kože stražnje venske mreže stopala. Na ostatku stražnjeg stopala s mreže stoje dorzalne vene metatarzalnih stopala, vv. metatarsales dorsales pedis, među njima su relativno velike žile koje se protežu duž lateralnog i medijalnog ruba stopala. Ove vene sakupljaju krv iz leđa i također iz plantarnih venskih mreža stopala i, proksimalno, nastavljaju se izravno u dvije velike safene donjeg ekstremiteta: medijalnu venu u veću safensku venu nogu i lateralnu venu u malu safensku venu noge.

1. Veća safenska vena, v. saphena magna (sl. 835; vidi sl. 831, 833, 834, 841), formirana je iz stražnje venske mreže stopala, formirajući se kao neovisna posuda uz srednji rub stopala. To je izravan nastavak medijske regionalne vene.

Krenuvši prema gore, prolazi uz prednji rub srednjeg gležnja do potkoljenice i slijedi u potkožnom tkivu duž srednjeg ruba tibije. Uz put uzima brojne površne vene noge. Nakon što je stigla do koljena, vena se savija oko medijalnog kondila na leđima i prolazi do anteromedijalne površine bedra. Nakon proksimalnog, površinska fascija široke fascije bedra je probušena u području potkožne fisure i ulazi u v. femoralis. Velika safenska vena ima nekoliko ventila.

Na bedru v. saphena magna prima višestruke vene koje prikupljaju krv na prednjem dijelu bedra i dodatnu safensku venu, v. saphena accessoria, koja se formira iz kožnih vena medijske površine bedra.

2. Mala vena safene, v. saphena parva (vidi sl. 834, 841), izlazi iz lateralnog dijela potkožne dorzalne venske mreže stopala, formirajući se duž njegove lateralne margine, te je nastavak lateralne marginalne vene. Zatim se kreće oko stražnjeg dijela lateralnog gležnja i ide gore prema stražnjem dijelu tibije, gdje se najprije proteže duž lateralnog ruba tetive pete, a zatim u sredini stražnjeg dijela tibije. Na svom putu, mala safenska vena, uzimajući brojne safenske vene lateralne i stražnje površine potkoljenice, intenzivno anastomozira dubokim venama. U sredini stražnje površine tibije (iznad tele) prolazi između listova fascije tibije, ide uz srednji dermalni živac tele, n. cutaneus surae medialis, između glava gastrocnemius mišića. Nakon što dosegne poplitealnu fosu, vena se spušta ispod fascije, ulazi u dubinu jame i ulazi u poplitealnu venu. Mala vena safene ima nekoliko ventila.

V. saphena magna i v. saphena parva široko je anastomirana među sobom.

Duboke vene

Sl. 836. Vene i arterije stopala, desno. (Površina poda.) (Površinski mišići su djelomično uklonjeni.)

Duboke vene donjeg ekstremiteta, vv. profundae membri inferioris, istog naziva s arterijama koje prate (sl. 836). Počnite na plantarnoj površini stopala na bočnim stranama svakog prsta s plantarnim digitalnim venama, vv. digitales plantares, prateće arterije istog imena. Spajanjem, ove vene tvore plantarne metatarzalne vene, vv. metatarsales plantares. Iz njih prolaze žile, vv. perforanti, koji prodiru u stražnji dio stopala, gdje anastomoziraju s dubokim i površnim venama.

Naslov proximally, vv. metatarzalne biljke ulaze u plantarnu arteriju, arcus venosus plantaris. Iz ovog luka, krv teče kroz lateralne plantarne vene koje prate istoimenu arteriju. Bočne plantarne vene povezane su s medijalnim plantarnim venama i tvore stražnje tibijalne vene. Iz plantarnog venskog luka, krv teče kroz duboke izlječene vene kroz prvi međuosni metatarsalni jaz u smjeru vena stražnjeg dijela stopala.

Početak dubokih vena stražnjeg stopala su stražnji plus prištići, vv. metatarsales dorsales pedis, koji padaju u stražnji dio maternice, arcus venosus dorsalis pedis. Iz tog luka, krv teče u prednje tibijalne vene, vv. tibiales anteriores.

1. Stražnje tibijalne vene, vv. tibiales posteriores (sl. 837, 838), upareni. Oni se šalju proksimalno, prateći istoimenu arteriju, i na svoj način primaju brojne vene koje se protežu od kostiju, mišića i fascije stražnje površine tibije, uključujući prilično velike fibularne vene, vv. fibule (peroneae). U gornjoj trećini noge posteriorne tibialne vene spajaju se s prednjim tibijalnim venama i tvore poplitealnu venu, v. poplitea.

2. Prednje tibijalne vene, vv. tibiales anteriores (vidi sl. 831, 837), nastaju kao posljedica stapanja stražnjih metatarzalnih vena stopala. Okrećući se potkoljenici, vene su usmjerene prema gore duž istoimene arterije i prodiru kroz međusobno membranu do stražnje površine potkoljenice, sudjelujući u formiranju poplitealne vene.

Dorzalne metatarzalne vene stopala, anastomozirajući venama na površini tabana, probavnim venama, primaju krv ne samo iz tih vena, već uglavnom iz malih venskih krvnih žila prstiju, koje se stapaju u oblik. metatarsales dorsales pedis.

3. Poplitealna vena, v. poplitea (sl. 839; vidi sl. 838), ušavši u poplitealnu fosu, bočna je i stražnja prema poplitealnoj arteriji, tibialni živac prolazi površinski i bočno, n. tibialis. Prateći uz arteriju, poplitealna vena prelazi poplitealnu fosu i ulazi u kanal aduktora, gdje se naziva femoralna vena, v. femoralis.

Poplitealna vena prihvaća male vene koljena, vv. genikulare, iz zglobova i mišića određenog područja, kao i male vene safene noge.

4. femoralna vena, v. femoralis (sl. 840; vidi sl. 831), ponekad parna soba, prati istoimenu arteriju u aduktorskom kanalu, a zatim u bedrenom trokutu, prolazi ispod ingvinalnog ligamenta u vaskularnim lacunama, gdje prelazi u v. iliaca externa.

U aduktorskom kanalu, femoralna vena je iza i nešto bočna u odnosu na femoralnu arteriju, u srednjoj trećini bedra - iza njega iu vaskularnoj praznini medijalnoj do arterije.

Femoralna vena prima brojne duboke vene koje prate istoimene arterije. Prikupljaju krv iz venskih pleksusa mišića prednje strane bedra, prate femoralnu arteriju s odgovarajuće strane i, anastomiraju između sebe, ulaze u gornju trećinu bedra u femoralnu venu.

1) Duboka vena kuka, v. profunda femoris, najčešće ide s jednom bačvom, ima nekoliko ventila. U njega se ulijevaju sljedeće uparene vene: a) prodorne vene, vv. perforantima, idu istim imenom arterija. Na stražnjoj strani velikih aferentnih mišića anastomiraju se međusobno, kao is v. glutea inferior, v. circumflexa medialis femoris, v. poplitea; b) medijalnu i lateralnu venu koja zahvaća femur, vv. circumflexae mediales et laterales femoris. Potonje prate iste arterije i anastomoze između sebe i sa vv. perforantes, vv. gluteae inferiores, v. obturatoria.

Osim ovih vena, femoralna vena prima brojne safene. Gotovo svi se približavaju femoralnoj veni u području potkožne fisure.

2) Površinska epigastrična vena, v. epigastrica superficialis (sl. 841), prati istoimenu arteriju, prikuplja krv iz donjih dijelova prednje trbušne stijenke i ulazi u v. femoralis ili v. saphena magna. Anastomozirati s v. thoracoepigastrica (ulijeva se u v. axillaris), vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. paraumbilicales, kao i sa istom stranom vene na suprotnoj strani.

3) Površna vena koja zahvaća ilium, v. Cirkumfleksi superficialis ilium, koji prati istoimenu arteriju, ide uz ingvinalni ligament i ulazi u femoralnu venu.

4) Vanjske genitalne vene, vv. pudendae externae, prate iste arterije. Oni su zapravo nastavak prednjih skrotalnih vena, vv. scrotales anteriores (kod žena - prednje labijalne vene, vv. labiales anteriores), i površna dorzalna vena penisa, v. dorsalis superficialis penis (kod žena, površna dorzalna vena klitorisa, v. dorsalis superficialis clitoridis).

5) Veća safenska vena, v. saphena magna, najveća je od svih safennih vena. Pada u femoralnu venu. Sakuplja krv s anteromedijalne površine donjeg ekstremiteta (vidi "Površinske vene").

Vene donjih ekstremiteta

Venski sustav donjih ekstremiteta čovjeka predstavljen je s trima sustavima: sustavom perforacije vena, površinskim i dubokim sustavima.

Perforirajuće vene

Glavna funkcija perforacijskih vena je povezivanje površinskih i dubokih vena donjih ekstremiteta. Ime su dobili zbog činjenice da perforiraju (prožimaju) anatomske pregrade (fasciju i mišiće).

Većina ih je opremljena supra-fascijalnim ventilima, kroz koje krv iz površinskih vena ulazi u duboke. Približno polovica komunikacijskih vena stopala nema ventila, stoga krv iz stopala teče iz oba duboka vena na površno i obratno. Sve ovisi o fiziološkim uvjetima odljeva i funkcionalnog opterećenja.

Površne vene donjih ekstremiteta

Površinski venski sustav potječe iz donjih ekstremiteta iz venskih pleksusa prstiju, koji tvore vensku mrežu stražnjeg dijela stopala i stražnji luk stopala. Iz nje počinju lateralne i medijske regionalne vene, prolazeći, respektivno, u malim i velikim vene safene. Mrežnica venske mreže povezuje se s dorzalnim venskim lukom stopala, s metatarzusom i dubokim venama prstiju.

Velika safena vena je najduža vena u tijelu, koja sadrži 5-10 parova ventila. Promjer u normalnom stanju je 3-5 mm. Velika vena započinje ispred srednjeg gležnja stopala i diže se do preponskog nabora, gdje se spaja sa femoralnom venom. Ponekad velika vena na potkoljenici i bedru može biti zastupljena s nekoliko trupaca.

Mala vena safene potječe iz stražnjeg dijela lateralnog gležnja i podiže se na poplitealnu venu. Ponekad se mala vena uzdiže iznad poplitealne jame i povezuje se s bedrenom, dubokom venom bedra ili velikom safenskom venom. Stoga, prije izvođenja operacije, liječnik mora znati točnu lokaciju dotoka male vene u duboku venu kako bi napravio ciljani rez izravno iznad fistule.

Vena femoralno-koljena je stalni dotok male vene, i ulazi u veliku venu safene. Također, veliki broj vena safena i kože teče u malu venu, uglavnom u donju trećinu noge.

Duboke vene donjih udova

Više od 90% krvi teče kroz duboke vene. Duboke vene donjih ekstremiteta počinju u stražnjem dijelu stopala od metatarzalnih vena, odakle krv teče u prednje vene tibije. Posteriorne i prednje tibijalne vene spajaju se na razini trećine tibije, tvoreći poplitealnu venu koja se uzdiže iznad i ulazi u femoralno-poplitealni kanal, koji se već naziva femoralna vena. Iznad ingvinalnog nabora, femoralna vena se spaja s vanjskom ilijačnom venom i usmjerava prema srcu.

Bolesti vena donjih ekstremiteta

Najčešća oboljenja vena donjih ekstremiteta su:

  • Proširene vene;
  • Tromboflebitis površinskih vena;
  • Tromboza vena donjih ekstremiteta.

Proširene vene nazivaju se patološkim stanjem površinskih krvnih žila sustava malih ili velikih vena safena uzrokovanih insuficijencijom valvula ili ektazijom vena. Bolest se u pravilu razvija nakon dvadeset godina, uglavnom kod žena. Vjeruje se da postoji genetska predispozicija za prošireno proširenje.

Proširena ekspanzija se može steći (uzlazni stadij) ili nasljedna (silazna faza). Osim toga, postoje primarne i sekundarne proširene vene. U prvom slučaju nije narušena funkcija dubokih venskih žila, u drugom slučaju bolest je okluzirana dubokim venama ili nedostatkom ventila.

Prema kliničkim znakovima postoje tri faze proširenih vena:

  • Faza naknade. Na nogama postoje savijene proširene vene bez ikakvih dodatnih simptoma. U ovoj fazi bolesti pacijenti obično ne traže liječničku pomoć.
  • Faza subkompenzacije. Osim proširene proširenosti, pacijenti se žale na prolaznu oteklinu u gležnjevima i stopalima, na pastoznost, osjećaj napetosti u mišićima nogu, umor, grčeve u potkoljeničnim mišićima (uglavnom noću).
  • Faza dekompenzacije. Osim gore navedenih simptoma, pacijenti imaju dermatitis sličan ekcemu ​​i pruritus. Kod tekućeg oblika proširenih vena mogu se pojaviti trofički ulkusi i teška pigmentacija kože, što je posljedica malih točkastih krvarenja i naslaga hemosiderina.

Tromboflebitis površinskih vena je komplikacija proširenih vena donjih ekstremiteta. Etiologija ove bolesti nije dovoljno istražena. Flebitis se može razviti samostalno i dovesti do venske tromboze, inače bolest je posljedica infekcije i pridružuje se primarnoj trombozi površinskih vena.

Uzlazni tromboflebitis velike safenske vene je posebno opasan, tako da postoji opasnost od plutajućeg dijela krvnog ugruška koji ulazi u vanjsku vensku venu ili duboku venu bedra, što može uzrokovati tromboemboliju u plućnim arterijskim žilama.

Duboka venska tromboza je vrlo opasna bolest i opasna je po život. Tromboza glavnih vena kuka i zdjelice često potječe iz dubokih vena donjih ekstremiteta.

Razlikuju se sljedeći uzroci razvoja tromboze vena donjih ekstremiteta:

  • Bakterijska infekcija;
  • Pretjerano fizičko naprezanje ili ozljeda;
  • Long bed rest (na primjer, s neurološkim, terapijskim ili kirurškim bolestima);
  • Uzimanje pilula za kontrolu rađanja;
  • Postporođajno razdoblje;
  • DIC sindrom;
  • Onkološke bolesti, posebno rak želuca, pluća i gušterače.

Duboka venska tromboza popraćena je oticanjem noge ili cijele noge, pacijenti osjećaju stalnu težinu u nogama. Koža postaje sjajna s bolešću, kroz koju se jasno pojavljuje uzorak safene. Također je karakteristično širenje boli duž unutarnje površine bedra, potkoljenice, stopala, kao i bol u potkoljenici tijekom dorzalne fleksije stopala. Štoviše, klinički simptomi tromboze dubokih vena donjih ekstremiteta promatraju se samo u 50% slučajeva, au preostalih 50% ne mogu uzrokovati nikakve vidljive simptome.

Vene donjih ekstremiteta: vrste, anatomske značajke, funkcije

Sve su posude u nogama podijeljene na arterije i vene donjeg ekstremiteta, koje su podijeljene na površne i duboke. Sve arterije donjih ekstremiteta odlikuju se debelim i elastičnim zidovima s glatkim mišićima. To se objašnjava činjenicom da se krv u njima oslobađa pod velikim pritiskom. Struktura vena je nešto drugačija.

Njihova struktura ima tanji sloj mišićne mase i manje je elastična. Budući da je krvni tlak u njemu nekoliko puta niži nego u arteriji.

U venama se nalaze ventili koji su odgovorni za ispravan smjer cirkulacije krvi. Arterije, pak, nemaju ventile. To je glavna razlika između anatomije vena donjih ekstremiteta i arterija.

Patologije mogu biti povezane s poremećenim funkcioniranjem arterija i vena. Preoblikuju se zidovi krvnih žila, što dovodi do ozbiljnih povreda krvotoka.

Postoje 3 vrste vena donjih ekstremiteta. Ovo je:

  • površinska;
  • duboko;
  • vezni pogled na vene donjih ekstremiteta - perfonant.

Vrste i karakteristike površnih vena nogu

Površne vene imaju nekoliko vrsta, od kojih svaka ima svoje osobine i sve su odmah pod kožom.

Vrste vena safena:

  • Profitni centar ili potkožna vena;
  • BVP - velika vena safene;
  • vene kože koje se nalaze ispod zadnjeg dijela gležnja i plantarne zone.

Gotovo sve vene imaju različite grane koje slobodno komuniciraju jedna s drugom i nazivaju se pritokama.

Bolesti donjih ekstremiteta javljaju se uslijed transformacije vena safena. Pojavljuju se zbog visokog krvnog tlaka, što može biti teško odoljeti oštećenom zidu žile.

Vrste i karakteristike dubokih vena nogu

Duboke vene donjih ekstremiteta nalaze se duboko u mišićnom tkivu. To uključuje vene koje prolaze kroz mišiće u području koljena, potkoljenice, bedra i đona.

Otjecanje krvi u 90% se događa u dubokim venama. Raspored vena na nogama počinje na stražnjem dijelu stopala.

Odavde, krv i dalje teče u tibijalne vene. Na trećoj nozi pada u poplitealnu venu.

Nadalje, zajedno tvore femoralno-poplitealni kanal, koji se naziva femoralna vena, prema srcu.

Slučajne vene

Ono što perforira vene donjih ekstremiteta - je veza između dubokih i površnih vena.

Ime su dobili po funkcijama penetracije anatomskih pregrada. Veći broj njih opremljen je ventilima koji se nalaze iznad fascija.

Odljev krvi ovisi o funkcionalnom opterećenju.

Glavne funkcije

Glavna funkcija vena je nošenje krvi iz kapilara natrag u srce.

Noseći zdrave hranjive tvari i kisik uz krv zbog svoje složene strukture.

Vene u donjim ekstremitetima nose krv u jednom smjeru - gore, uz pomoć ventila. Ovi ventili istovremeno sprječavaju povratak krvi u suprotnom smjeru.

Što liječnici liječe

Uski stručnjaci koji sudjeluju u vaskularnim problemima su flebolog, angiolog i vaskularni kirurg.

Ako se problem pojavi u donjim ili gornjim ekstremitetima, posavjetujte se s angiologom. On se bavi problemima limfnog i cirkulacijskog sustava.

Prilikom upućivanja na nju, najvjerojatnije će biti dodijeljena sljedeća vrsta dijagnoze:

Tek nakon točne dijagnoze, angiologu se propisuje kompleksna terapija.

Moguće bolesti

Razne bolesti vena donjih ekstremiteta rezultat su raznih uzroka.

Glavni uzroci patologije vena nogu:

  • genetska predispozicija;
  • trauma;
  • kronične bolesti;
  • sjedilački način života;
  • nezdrava prehrana;
  • dugo razdoblje imobilizacije;
  • loše navike;
  • promjena sastava krvi;
  • upalni procesi koji se javljaju u krvnim žilama;
  • dob.

Velika opterećenja su jedan od glavnih uzroka novih bolesti. To posebno vrijedi za vaskularne patologije.

Prepoznajete li bolest na vrijeme i počnete liječenje, moguće je izbjeći brojne komplikacije.

Da bi se otkrile bolesti dubokih vena donjih ekstremiteta, njihove simptome treba pomnije pregledati.

Simptomi mogućih bolesti:

  • promjene temperaturne ravnoteže kože u udovima;
  • grčevi i kontrakcije mišića;
  • oticanje i bol u stopalima i nogama;
  • pojavu vena i venskih žila na površini kože;
  • brzi umor pri hodu;
  • pojavu čireva.

Jedan od prvih simptoma pojavljuje se umor i bol tijekom dugog hodanja. U ovom slučaju, noge počinju "buzz".

Ovaj simptom je pokazatelj kroničnog procesa koji se razvija u ekstremitetu. Često se u večernjim satima javljaju grčevi u mišićima stopala i mišića.

Mnogi ljudi ne vide ovo stanje nogu kao alarmantan simptom, smatraju ga normom nakon napornog radnog dana.

Pravovremena točna dijagnoza pomaže da se izbjegne razvoj i daljnje napredovanje bolesti kao što su:

Dijagnostičke metode

Dijagnosticiranje abnormalnosti vena donjih ekstremiteta površno i duboko u ranim fazama razvoja bolesti, proces je kompliciran. Tijekom tog razdoblja simptomi nemaju jasnu ozbiljnost.

To je razlog zašto mnogi ljudi ne žure da bi dobili pomoć od stručnjaka.

Suvremene metode laboratorijske i instrumentalne dijagnostike omogućuju adekvatnu procjenu stanja vena i arterija.

Za najpotpuniju sliku patologije koristi se kompleks laboratorijskih ispitivanja, uključujući biokemijsku i kompletnu analizu krvi i urina.

Instrumentalna dijagnostička metoda odabrana je kako bi se propisno propisala odgovarajuća metoda liječenja ili razjasnila dijagnoza.

Dodatne instrumentalne metode dodjeljuju se prema nahođenju liječnika.

Najpoznatije dijagnostičke metode su duplex i triplex vaskularno skeniranje.

Oni vam omogućuju bolju predodžbu arterijskih i venskih studija uporabom obojenja vena u crvenoj i arterije u plavim nijansama.

Istovremeno s primjenom Dopplera moguće je analizirati protok krvi u krvnim žilama.

Do danas je ultrazvučno skeniranje strukture vena donjih ekstremiteta smatrano najčešćom studijom. No, u ovom trenutku ona je izgubila svoju važnost. No, njegovo mjesto zauzele su djelotvornije metode istraživanja, od kojih je jedna kompjutorska tomografija.

Za istraživanje je korištena metoda flebografije ili dijagnostike magnetne rezonancije. To je skuplja i učinkovitija metoda. Ne zahtijeva upotrebu kontrastnih sredstava za svoje ponašanje.

Tek nakon točne dijagnoze, liječnik će moći propisati najučinkovitiju sveobuhvatnu metodu liječenja.

Vene ekstremiteta Razlikuju površinske i duboke vene ekstremiteta.

Postoje površne i duboke vene udova.

Površne vene donjih ekstremiteta zastupljene su velikim i malim safennim venama. Velika safenska vena (v. Saphena magna) započinje od unutarnje rubne vene stopala, nalazi se u udubljenju između prednjeg ruba medijalnog gležnja i savojnih tetiva i uzdiže se duž unutarnje površine potkoljenice i bedra do ovalne jame, gdje je na razini donjeg roga rub široke fascije u obliku donjeg roga. bedro ulazi u femoralnu venu. Vanjske genitalne vene (w.pudendae externae), površinska epigastrična vena (v.epigastrica superficialis), površinska vena, okolna ilijačna kost (v.circumflexa ileum superficialis) ulaze u njen najviši segment. Distal 0.5-2.5 cm u njega se ulijeva u dvije veće dodatne žile - vv.saphena accessoria medialis i saphena accessoria lateralis. Ta dva priljeva često su dobro definirana i imaju isti promjer kao i glavni stub velike vene safene. Mala vena safene (v.saphena parva) je nastavak lateralne marginalne vene stopala, počinje u depresiji između lateralnog gležnja i ruba Ahilove tetive i uzdiže se duž stražnje površine tibije do poplitealne jame, gdje se ulije u poplitealnu venu. Između malih i velikih safennih vena u potkoljenici postoje mnoge anastomoze.

Duboka venska mreža donjih ekstremiteta zastupljena je parenama vena koje prate arterije prstiju, stopala i tibije. Prednje i stražnje tibialne vene tvore nepapiranu poplitealnu venu koja prolazi u deblo femoralne vene. Jedna od najvećih pritoka potonje je duboka vena bedra. Na razini donjeg ruba ingvinalnog ligamenta, femoralna vena prelazi u vanjsku ilijačnu venu, koja, spajajući se s unutarnjom ilijačnom venom, dovodi do zajedničke ilijačne vene. Potonji se spajaju kako bi formirali donju šuplju venu.

Komunikacija između površinskog i dubokog venskog sustava provodi se komunikacijskim (piercing ili perforating) venama. Postoje izravne i neizravne vene koje komuniciraju. Prvi od njih izravno spaja sfenozne vene s dubokim, druga provodi tu komunikaciju kroz male venske trupce mišićnih vena. Izravne komunikacijske vene nalaze se pretežno duž srednje površine donje trećine nogu (Kocketova skupina vena), gdje nema mišića, a također i duž srednje površine femura (Doddova skupina) i potkoljenice (Boydova skupina). Tipično, promjer perforacijskih žila ne prelazi 1 - 2 mm. Opremljeni su ventilima koji normalno usmjeravaju protok krvi od površinskih vena do dubokih. U slučaju nedostatka ventila uočava se abnormalan protok krvi iz dubokih vena na površinske vene.

Površne vene gornjeg ekstremiteta uključuju potkožnu vensku mrežu šake, srednju venu safene (v.basilica) i lateralnu venu safene ruke (v.cephalica). V.ba-silikat, koji je nastavak vena stražnjeg dijela šake, uzdiže se uz medijalnu površinu podlaktice i nadlaktice i ulazi u brahijalnu venu (v.brachialis). V. cephalica nalazi se na bočnom rubu podlaktice, ramena i unosi se u aksilarnu venu (v.axillaris).

Duboke vene predstavljaju uparene vene koje prate istoimene arterije. Radijalne i ulnarne vene ulaze u dva humerna, koji zauzvrat čine trup u aksilarnoj veni. Potonji se nastavlja u subklavijsku venu, koja se, spajajući se s unutarnjom jugularnom venom, formira brahiocefalnu venu (v.brachicephalica). Iz ušća brahijalno-venskih vena formira se deblo gornje šuplje vene.

Vene donjih ekstremiteta imaju ventile koji doprinose kretanju krvi u centripetalnom smjeru, sprječavaju njegov povratni tok. Na mjestu dotoka velike safenske vene u femoralnu, ostealni ventil ograničava protok krvi iz femoralne vene. Kroz velike i duboke vene postoji značajan broj sličnih ventila. Razlika između relativno visokog tlaka u perifernim venama i niskog tlaka u donjoj šupljini vene potiče protok krvi u centripetalnom smjeru. Sistolodiastoličke oscilacije arterija, koje se prenose na susjedne vene, i "usisavanje" djelovanja respiratornih pokreta dijafragme, silazni pritisak u donjoj šupljini vene tijekom inhalacije također doprinose protoku krvi u centripetalnom smjeru. Važnu ulogu ima i ton venskog zida.

Važnu ulogu u provedbi povratka venske krvi u srce igra mišićno-venska pumpa potkoljenice. Njegove komponente su venski sinusi gastrocnemiusovih mišića (suralne vene), u kojima se taloži značajna količina venske krvi, gastrocnemiusove mišiće pri svakoj kontrakciji i guranje venske krvi u duboke vene, venske ventile koji sprječavaju povratni tok krvi. Suština mehanizma djelovanja venske pumpe je sljedeća. U vrijeme opuštanja mišića nogu ("dijastola"), sinusi soleus mišića su ispunjeni krvlju koja dolazi iz periferije i iz površinskog venskog sustava kroz perforirajuće vene. Na svakom koraku, mišići potkoljenice se stišću, što cijedi mišićne sinuse i vene ("sistole"), usmjeravajući protok krvi u duboke glavne vene koje imaju veliki broj ventila. Pod utjecajem povećanog venskog tlaka, ventili se otvaraju, usmjeravajući dotok krvi u donju venu. Nizvodni ventili se zatvaraju kako bi se spriječilo povratno strujanje.

Krvni tlak u veni ovisi o visini hidrostatskog (udaljenost od desne pretklijetke do stopala) i hidrauličkom tlaku krvi (ekvivalentan gravitacijskoj komponenti). U vertikalnom položaju tijela, hidrostatski tlak u venama nogu i stopala naglo se povećava i pridonosi nižem hidrauličkom tlaku. Normalno, venski ventili ograničavaju hidrostatski tlak kolone krvi i sprječavaju prenaprezanje vena.

Oko 85% volumena krvi nalazi se u venskom sustavu (kapacitivnim žilama), koji je uključen u regulaciju volumena cirkulirajuće krvi u različitim patološkim stanjima. Toplinska regulacija tijela u velikoj mjeri ovisi o tonu i stupnju punjenja venula kože, subdermalnim venskim pleksusima i safennim venama. Površinski sustav vena osigurava razmjenu topline tijela s okolinom putem vazokonstrikcije i vazodilatacije vena.

Prigovori pacijenata i anamneza u većini bolesti vena ponekad ponekad omogućuju stvaranje ideje o prirodi bolesti. Poznavanje simptoma bolesti s objektivnim pregledom također omogućuje razlikovanje najčešćih varikoznih vena od posttrombotskog sindroma, trofičkih poremećaja različite prirode. Tromboflebitis dubokih vena lako se razlikuje od površinskih lezija vena po karakterističnom izgledu ekstremiteta. Prohodnost vena i konzistentnost njihovih ventilskih aparata može se procjenjivati ​​s velikom pouzdanošću funkcionalnim testovima koji se koriste u flebologiji.

Za razjašnjenje dijagnoze i izbora metode liječenja potrebne su instrumentalne metode istraživanja. Za dijagnozu venskih bolesti koriste se iste instrumentalne studije koje se koriste za diferencijalnu dijagnozu arterijskih oboljenja: različite opcije za ultrazvučne i rendgenske studije, opcije za kompjutersku i magnetsku rezonancu. Principi ultrazvučnih metoda istraživanja navedeni su u poglavlju "Aorta i periferne arterije".

Doppler ultrazvuk (UZDG) - metoda koja omogućuje registriranje protoka krvi u venama i njegovu promjenu kako bi se procijenila njihova prohodnost i stanje valvularnog aparata. Normalno, protok krvi u venama je faznog karaktera, sinkroniziran s disanjem: slabi ili nestaje pri udisanju i povećava se pri izdisaju. Za proučavanje funkcije ventila femoralnih vena i ostijalnog ventila koristi se Valsalva manevar. U ovom slučaju, pacijentu se nudi da duboko udahne i, bez izdisaja, da se proteže što je više moguće. Uobičajeno dolazi do zatvaranja ventila i prekida protoka krvi, nema retrogradnog protoka krvi. Za određivanje stanja ventila poplitealne vene i vena noge primjenjuju se testovi kompresije. Normalno, retrogradni protok krvi također nije otkriven tijekom kompresije.

Dvostruko skeniranje omogućuje procjenu promjena u površinskim i dubokim venama, stanju donje šuplje vene i ilijačnih vena, vizualno procjenu stanja venskog zida, ventila, lumena vena, identificiranje trombotičnih masa. U pravilu, vene se lako komprimiraju pomoću senzora, imaju tanke stijenke, jednoliki eho-negativni lumen, ravnomjerno obojene kartografijom boja. Kod izvođenja funkcionalnih ispitivanja, ne bilježe se retrogradni protok, zaklopke ventila su potpuno zatvorene.

Radiokontrastna flebografija je "zlatni standard" u dijagnostici duboke venske tromboze. To vam omogućuje da procijenite prohodnost dubokih vena, prisutnost krvnih ugrušaka u lumenu greškama koje popunjavaju lumen vene kontrastom, da biste procijenili stanje valvularnog aparata dubokih i probadljivih vena. Međutim, flebografija ima niz nedostataka. Cijena flebografije je veća od ultrazvuka, neki pacijenti ne toleriraju uvođenje kontrastnog sredstva. Nakon flebografije mogu se formirati krvni ugrušci. Potreba za rendgenskom flebografijom može se pojaviti kada se sumnja na plutajuće trombe u dubokim venama i post-tromboflebitički sindrom za planiranje različitih rekonstruktivnih operacija.

Uz uzlaznu distalnu flebografiju, kontrastno sredstvo se ubrizgava u jednu venu nogu ili srednju regionalnu venu. Za kontrast dubokih vena u donjoj trećini nogu (iznad gležnjeva), nanosi se gumena vrpca da se stisnu površinske vene. Ispitivanje treba provoditi u uspravnom položaju bolesnika pomoću funkcionalnih testova (funkcionalna dinamička flebografija). Prva slika snimljena je odmah nakon završetka injekcije (faza odmora), druga - s napetim mišićima tibije u trenutku podizanja pacijenta na nožnim prstima (faza mišićne napetosti), treća - nakon 10-12 uzvisina na prstima (faza opuštanja).

Normalno, u prve dvije faze, kontrastno sredstvo ispunjava duboke vene potkoljenice i femoralne vene. Slike prikazuju glatke pravilne konture naznačenih vena, njihov ventilski uređaj dobro je uočen. U trećoj fazi, vene su potpuno ispražnjene od kontrastnog materijala. Na flebogramima je moguće jasno odrediti lokalizaciju patoloških promjena u glavnim venama i funkciju ventila (slika 19.1).

U flebografiji zdjelice, kontrastno sredstvo se ubrizgava izravno u femoralnu venu punkcijom ili Seldinger kateterizacijom. Omogućuje procjenu prohodnosti ilijačne, zdjelične i donje šuplje vene.

Alternativa tradicionalnoj flebografiji može biti flebografija magnetskom rezonancijom (MP). Ova skupa metoda treba se koristiti za akutnu vensku trombozu kako bi se odredila njegova duljina, položaj vrha krvnog ugruška. Studija ne zahtijeva upotrebu kontrastnih sredstava, osim toga omogućuje istraživanje venskog sustava u različitim projekcijama i procjenu stanja parabazalnih struktura. MP venografija omogućuje dobru vizualizaciju zdjeličnih vena i kolaterala. Flebografija kompjutorske tomografije (CT) može se koristiti za dijagnosticiranje lezija donjih ekstremiteta.

Prirođene malformacije krvnih žila obično su vidljive pri rođenju, ali se ponekad pojavljuju nakon nekoliko godina. Posude s prirođenim malformacijama imaju normalan endotel. Veličina lezije se povećava s dobi. Vaskularne malformacije su klasificirane prema vrsti zahvaćenih žila. Postoje kapilarne, arterijske, venske i miješane forme. Kapilarni i venski defekti odnose se na defekte s niskim (sporim) protokom krvi. Arterijske i miješane arteriovenske vaskularne malformacije karakterizira visoki (brzi) protok krvi, što može uzrokovati prekomjerno punjenje desnog srca.

Malformacije vena imaju raznoliku prirodu: kompresija dubokih vena vlaknastim vezicama, aberantne arterijske grane, nenormalno smješteni mišići, aplazija i hipoplazija dubokih vena ekstremiteta, aplazija ventila, proširene vene, duplikacija vena.

Malformacije kapilara manifestiraju različite vrste hemangioma. Kombinirani oblik malformacije venskih i limfnih kapilara, u kombinaciji s hipertrofijom donjeg ekstremiteta, je Klippelov sindrom - Trenon - Weber. To se očituje povećanjem volumena i produljenjem udova, u kombinaciji s opsežnim vaskularnim i pigmentnim mrljama i difuznim proširenim venama.

Kongenitalne arteriovenske fistule nalaze se na ekstremitetima, na glavi i unutarnjim organima (obično u plućima). Postoji generalizirani oblik u kojem je zahvaćen čitav ud (Parkers Weberova bolest) i lokalni tumorski oblici, najčešće na glavi i mozgu. Prema vanjskim znakovima, generalizirani oblik lezija ekstremiteta je sličan Klippelovoj bolesti - Trenone - Weber.

Uz Klippelovu bolest - Trenone - Weber - roditelji obraćaju pozornost na vaskularna mjesta na koži djetetovog uda nakon rođenja. Do 2.-3. Godine života javlja se dramatična dilatacija vena u bazenima velikih i manjih sfenoznih vena, od 6. do 7. godine - hipertrofija mekih tkiva, limfostaza, produljenje udova.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i podataka ultrazvučnog dupleks skeniranja i flebografskih studija. Diferencijalna dijagnoza provodi se s prirođenom arteriovenskom fistulom, karakterističnom za generalizirani oblik Parkesovog sindroma Webera. Ultrazvučne, arterio-i flebografske studije omogućuju nam da razlikujemo ove malformacije.

Aplazija i hipoplazija glavnih vena su rijetko rijetke. Kirurško liječenje je izuzetno teško ili nemoguće. Kompresija vena s aberantnim arterijama, vlaknastim vezicama ili atipično smještenim mišićima očituje se simptomima opstrukcije dubokih vena. Kirurško liječenje - eliminacija davljenja (vlaknaste žice, aberantne arterije ili mišići).

Može doći do udvostručenja dubokih i površnih vena. Dvostruke safene mogu uzrokovati ponavljanje proširenih vena nakon operacije.

Venske aneurizme su relativno rijetka bolest. Njihova najčešća lokalizacija su jugularne vene ili usta velike vene safene, a mogu se pojaviti i druge lokalizacije. Klinički, venske aneurizme se manifestiraju oticanjem duž vena, povećavajući se s naprezanjem, savijajući tijelo, okrećući glavu u suprotnom smjeru. Obično bolest napreduje polako i može biti komplicirana trombozom, kompresijskim sindromom, krvarenjem kada rupture aneurizme.

Za rane glavnih vena su isti uzroci koji uzrokuju oštećenje arterija (vidi "Ozljede arterija ekstremiteta"). Posebnu skupinu čine slučajevi iatrogenog oštećenja vena tijekom različitih kirurških zahvata. Također se mogu ozlijediti tijekom kateterizacije gornje i donje šuplje vene kroz periferne (subklavijalne, unutarnje jugularne, aksilarne) vene.

Klinička slika i dijagnoza. Glavni simptomi oštećenja vena su krvarenje i stvaranje hematoma. Kod ozljeda velikih venskih debla, krvarenje je često masivno i popraćeno je ozbiljnim šokom. Prekomjerno krvarenje nastaje kada se subklavijska vena ošteti tijekom kateterizacije. U nekim slučajevima krvarenje iz manjih vena može se spontano zaustaviti kao rezultat kontrakcije i adhezije njihovih zidova, stvaranja tromba i kompresije posude s paravazalnim hematomom. Uz kombiniranu ozljedu vena i istoimene arterije, pulsiranje u distalnim udovima ekstremiteta nestaje ili se značajno smanjuje, a simptomi ishemije se spajaju.

Uz zatvorene ozljede vena stvaraju se povoljni uvjeti za stvaranje paravazalnih hematoma. U pravilu nemaju jasne granice, manje su pod stresom nego arterijske hematome i ne pulsiraju. Hematomi postaju veliki u veličini kada su vene retroperitonealnog prostora oštećene zbog znatne labavosti vlakana.

Rijetka komplikacija oštećenja glavnih vena je zračna embolija. Može se pojaviti s otvorenim ranama aksilarnih, subklavijskih, jugularnih ili brahiocefalnih vena u mjestima njihove fiksacije u fascijskim plaštima. Razjapljeni lumen plovila dovodi do usisavanja zraka tijekom respiratornih pokreta, koji krvotokom ulazi u desno srce, a zatim u plućnu arteriju, uzrokujući emboliju njegovih grana.

U dijagnostici venskih lezija, glavna važnost pripada pravilnoj procjeni povijesti i kliničkim simptomima. Važni su ultrazvuk i flebografija, koji omogućuju određivanje prirode, položaja i opsega oštećenja zidova vena.

Liječenje. Povrede vena zahtijevaju kirurško liječenje. Ovisno o stupnju i prirodi ozljede glavnih vena, postavljaju se lateralne ili kružne vaskularne šavove ili se izvodi plastična kirurgija ozlijeđene glavne posude. Vezanje malih kalibara. Ligacija glavne duboke vene za zaustavljanje krvarenja je nepoželjna zbog prijetnje razvoja postthrombotic sindroma

Pojam "kronična venska insuficijencija" ujedinjuje razne bolesti venskog sustava donjih ekstremiteta, popraćene nedostatkom venskih ventila, uništavanjem ili sužavanjem trupaca debla, smanjenom venskom cirkulacijom, trofičkim promjenama kože i potkožnog tkiva. Razvoj kronične venske insuficijencije najčešće dovodi do postthrombotic sindroma i proširenih vena.

Proširene vene na donjim ekstremitetima karakterizira nastanak vrećastih ekspanzija zidova vena, serpentina, povećanja dužine, nedostatka ventila. Uočava se u 17-25% populacije. Prije puberteta proširene vene su jednako uobičajene kod dječaka i djevojčica. U odrasloj dobi žene obolijevaju 2-3 puta češće od muškaraca. Povećava se broj slučajeva s porastom dobi. To je zbog hormonalne promjene ženskog tijela zbog trudnoće, menstruacije, koja dovodi do slabljenja tonusa vena, njihove ekspanzije, relativne nedostatnosti površnih i komunikacijskih venskih ventila, otkrivanja arteriovenskih šantova i smanjene cirkulacije venske krvi.

Etiologija i patogeneza. Prava priroda proširenih vena nije dovoljno jasna. Budući da su glavni klinički simptomi bolesti povezani s insuficijencijom ventila na površnim i komunikativnim venama, vjeruje se da su insuficijencija ventila i povezano povećanje venskog tlaka u površinskim venama uzrok bolesti. S obzirom na čimbenike koji predisponiraju razvoj bolesti, razlikuju se primarne proširene vene i sekundarne.

Tijekom početne ekspanzije površinskih vena, duboke vene su normalne. Sekundarne proširene vene su komplikacija (obliteracija, insuficijencija ventila), bolesti dubokih vena, prisutnost arteriovenskih fistula, kongenitalna odsutnost ili nerazvijenost venskih ventila (nasljedna priroda bolesti).

Generirajući faktori su povećanje hidrostatskog tlaka u venskim trupovima, refluks krvi iz dubokih vena na površinski, poremećaj metaboličkih procesa u stanicama glatkih mišića, stanjivanje venskog zida. Refluks krvi dolazi iz gornjih dijelova velike safenske vene prema dolje u vene potkoljenice (vertikalni refluks) i iz dubokih vena kroz komunikaciju do površinskog (horizontalni refluks). Ti čimbenici dovode do postepene nodularne ekspanzije, zakrivljenosti i produljenja safenskih vena. Posljednja karika u patogenetskom lancu je pojava celulita, dermatitisa i, kao posljedica, trofičnog venskog ulkusa donje trećine noge (sl. 19.2). Klinička slika. Bolesnici se žale na prisutnost dilatiranih vena, uzrokujući kozmetičku nelagodu, težinu, ponekad bolove u nogama, noćne grčeve u mišićima, trofičke promjene na nogama. Dilacija vena varira od malih vaskularnih "zvijezda" i intradermalnih (retikularnih) čvorova do velikih vijugavih trupaca, čvorova, isturenih pleksusa, jasno vidljivih u uspravnom položaju pacijenata. U 75–80% slučajeva zahvaćeno je deblo i grane velike safenske vene, u 5-10% male vene safene. Obje vene su uključene u patološki proces u 7-10% promatranja.

Na palpaciji, vene imaju elastično-elastičnu konzistenciju, lako se mogu stlačiti, temperatura kože iznad proširenih čvorova je veća nego u drugim područjima, što se može objasniti ispuštanjem arterijske krvi iz arteriovenskih anastomoza i krvi iz dubokih vena kroz komunikacijske vene u proširene, površinski locirane čvorove. U horizontalnom položaju pacijenta smanjuje se napetost vena i veličina varikoznih čvorova. Ponekad je moguće otkriti male defekte u fasciji na spojevima perforirajućih vena s površinskim.

Kako bolest napreduje, ubrzana umornost, osjećaj težine i punoće u nogama, grčevi u telećim mišićima, parestezije, oticanje nogu i stopala pridružuju se. Edemi se obično javljaju u večernjim satima i potpuno nestaju ujutro nakon noćnog odmora.

Česta komplikacija proširenih vena je akutni tromboflebitis površinskih vena, koji se manifestira crvenilom, kao i bolnim zbijanjem duž proširene vene i periflebitom. Ruptura varikoznog čvora s kasnijim krvarenjem može se pojaviti od najmanjih oštećenja na koži razrijeđenih i zavarenih na venu. Krv izlijeva iz čvora koji puca; gubitak krvi ponekad može biti vrlo značajan.

Dijagnostika proširenih vena i popratna kronična venska insuficijencija uz pravilnu procjenu bolova, anamnestičke podatke i rezultate objektivne studije ne predstavljaju značajne poteškoće. Važno za točnu dijagnozu je određivanje stanja ventila u glavnoj i komunikativnoj veni, procjena prohodnosti dubokih vena.

Troyanova-Trendelenburgov test i Hackenbruchov test omogućuju procjenu stanja valvularnog aparata površinskih vena.

Troyanov-Trendelenburgov test. Pacijent, koji je u vodoravnom položaju, podiže nogu pod kutom od 45 °. Liječnik, pogladivši ud od stopala do prepona, prazni površinske vene proširene vene. Nakon toga se na gornju trećinu bedra ili na mjesto spajanja s bedrenom venom stavlja mekana gumena vrpca ili velika vena safene u ovalnoj jami. Od pacijenta se traži da ustane. Normalno punjenje vena nogu se ne događa unutar 15 sekundi. Brzo punjenje vena nogu odozdo prema gore ukazuje na protok krvi iz komunikacijskih vena zbog nedostatka njihovih ventila. Zatim brzo uklonite steznik (ili zaustavite kompresiju vene). Brzo punjenje vena bedra i potkoljenice od vrha prema dolje ukazuje na nedostatnost ostealnog ventila i ventile velike safenske vene, karakteristične za primarne proširene vene.

Gakkenbruchov test. Liječnik opipava ovalnu fosu na bedru - mjesto gdje velika vena safene pada u bedro i traži od pacijenta da kašlja. Ako je koštani ventil nedovoljan, prsti opažaju pritisak krvi (pozitivan simptom kašlja).

Za procjenu konzistentnosti komunikacijskih venskih ventila, upotrijebljena je Pratt-2 sonda, trostruki Shaneis-test ili Thalmannov test.

Uzorak Pratt-2. U položaju pacijenta ležeći nakon pražnjenja safenskih vena na nozi, počevši od stopala, nametnuti gumeni zavoj, stisnuti površinske vene. Na bedru ispod preponskog nabora nametnite podvezu. Nakon što pacijent ustane, drugi gumeni zavoj počinje se nanositi ispod samog uprta. Potom prvi (donji) zavoj nakon zavojnice skida zavojnicu, a gornja ruka se omata oko udova prema dolje, tako da između zavoja postoji praznina od 5-6 cm. Brzo punjenje proširenih čvorova u području bez trake ukazuje na prisutnost vena koje se međusobno povezuju.

Test s tri noge u biti modifikacija prethodnog uzorka. Pacijent je stavljen na leđa i zamoljen da podigne nogu, kao u suđenju Troyanov-Trendelenburgu. Nakon povlačenja potkožnih vena, primjenjuju se tri niti: u gornjoj trećini bedra (u blizini preponskog nabora), u sredini bedra i odmah ispod koljena. Pacijentu se nudi da ustane. Brzo punjenje vena u bilo kojem dijelu ekstremiteta omeđenog snopovima ukazuje na prisutnost u ovom segmentu komunikacijskih vena insolventnim ventilima. Brzo punjenje proširenih čvorova u potkoljenici ukazuje na postojanje takvih vena ispod pojasa. Pomicanjem podveza ispod potkoljenice (kada se uzorak ponovi), njihovo mjesto može biti preciznije lokalizirano.

Uzorak Talmana - modifikacija uzorka Shaneysa. Umjesto triju pojaseva koriste se jedan dugi (2–3 m) snop od mekane gumene cijevi, koji se stavlja na nogu spiralom od dna prema gore; razmak između zavojnica snopa je 5–6 cm, a punjenje vena na bilo kojem području između zavojnica ukazuje na komunikativnu venu u ovom prostoru s insolventnim ventilima.

Ideja o prohodnosti dubokih vena dano je marširajućim Del-Be-Perthesovim testom i Pratt-1 testom.

Test Delbe-Perthes March. Pacijent u stojećem položaju, kada su safenske vene maksimalno napunjene, postavlja se ispod zgloba koljena s steznikom koji cijedi samo površinske vene. Zatim traže od pacijenta da hoda ili maršira na mjestu 5-10 minuta. Ako se istodobno povuku potkožne vene i prošireni čvorovi na donjim nogama, duboke vene su prohodne. Ako se nakon hodanja vene ne isprazne, njihova se napetost ne smanjuje na dodir, rezultat testa treba pažljivo procijeniti jer ne ukazuje uvijek na opstrukciju dubokih vena, ali može ovisiti o pogrešnom testu (kompresija dubokih vena pretjerano uskim snopom), prisutnost oštre skleroze površnih vena, sprečavanje kolapsa njihovih zidova. Uzorak treba ponoviti.

Uzorak Pratt-1. Nakon mjerenja opsega noge (razina treba bilježiti, ponovno izmjeriti držanje na istoj razini), pacijenta se stavlja na leđa i miluje po žilama, ispušta ih iz krvi. Na nogu (počevši od dna) postavlja se elastični zavoj kako bi se pouzdano stisnula vene safene. Tada se pacijentu ponudi da hoda 10 minuta. Pojava boli u telećim mišićima ukazuje na opstrukciju dubokih vena. Povećanje opsega potkoljenice nakon hodanja s ponovljenim mjerenjima potvrđuje ovu pretpostavku.

Lokalizacija perforacijskih vena s nevažećim ventilima ponekad se može odrediti palpirajućim defektima u aponeurozi, kroz koje perforiraju fasciju. Instrumentalna procjena kvara ventila točnija je od gornjih uzoraka.

Kod nekompliciranih varikoznih vena nije obvezna primjena instrumentalnih dijagnostičkih metoda. Dvostruko skeniranje se ponekad provodi kako bi se odredila točna lokalizacija perforiranih vena, kako bi se odredio veno-venski refluks u kodu boje. U slučaju nedostatka ventila, njihovi ventili prestaju potpuno zatvarati pri provođenju Valsalvinih uzoraka ili kompresijskih ispitivanja (sl. 19.3). Nedostatak ventila dovodi do veno-venskog refluksa. S ovom metodom moguće je registrirati povratni protok krvi kroz prolapirajući zaliske nesolventnog ventila. Antegradni protok obično je plave boje, retrogradan - crven.

Liječenje. Konzervativno liječenje je indicirano uglavnom za pacijente koji imaju kontraindikacije za operaciju u općem stanju, za bolesnike s nedostatkom ventila dubokih vena, s blagim širenjem vena, uzrokujući samo manje kozmetičke nepogodnosti, ako se operacija napusti. Konzervativno liječenje ima za cilj spriječiti daljnji razvoj bolesti. U tim slučajevima pacijentima se preporuča da ih zahvate elastičnim zavojem ili nose elastične čarape, povremeno daju nogama povišen položaj, izvode posebne vježbe za stopalo i potkoljenicu (fleksija i ekstenzija u zglobovima gležnja i koljena) kako bi aktivirali mišićno-vensku pumpu. Širenjem malih grana možete koristiti skleroterapiju. Kategorički je zabranjeno koristiti različite toaletne predmete koji stežu bokove ili noge i ometaju protok venske krvi.

Elastična kompresija ubrzava i jača protok krvi u dubokim venama, smanjuje količinu krvi u potkožnim venama, sprječava nastanak edema, poboljšava mikrocirkulaciju, pridonosi normalizaciji metaboličkih procesa u tkivima. Važno je naučiti pacijente da pravilno zavoje nogu. Zavijanje bi trebalo započeti ujutro, prije nego što ustanete s kreveta. Zavoj se nanosi s laganom napetošću od nožnih prstiju do bedra uz obvezno hvatanje pete, skočnog zgloba. Svaka sljedeća obilaska zavoja trebala bi se prepoloviti. Preporučuje se korištenje certificirane medicinske pletenice s individualnim odabirom stupnja kompresije od I do IV (tj. Sposobnog da vrši pritisak od 20 do 60 mmHg. Art.).

Pacijenti bi trebali nositi udobne cipele s tvrdim potplatom s niskim petama, izbjegavati dugotrajno stajanje, teške fizičke napore, raditi u vrućim i vlažnim prostorijama. Ako pacijent mora duže vrijeme sjediti po prirodi svojih proizvodnih aktivnosti, njegovim nogama treba dati uzvišeni položaj, zamijenivši posebno stopu željene visine nogama. Preporučuje se svakih 1-12 H malo ili 10-15 puta da se podignu na svojim čarapama. Posljedica toga je smanjenje mišića potkoljenice, poboljšava se cirkulacija, povećava venski odljev. Za vrijeme spavanja noge moraju imati povišen položaj.

Pacijentima se preporučuje da ograniče unos tekućine i soli, normaliziraju tjelesnu težinu, povremeno uzimaju diuretike, lijekove koji poboljšavaju tonus vena (detralex, ginkorfort, troksevasin, venoruton, anavenol, escuzan, itd.). Prema indikacijama prepisuju se lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju u tkivima (pentoksifilin, aspirin i gore spomenuti lijekovi). Za liječenje se preporučuje uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Značajnu ulogu u sprečavanju daljnjeg razvoja proširenih vena ima fizikalna terapija. U nekompliciranim oblicima, vodene su procedure korisne, osobito kupke, tople (do 30–35 ° C) kupke za stopala s 5-10% otopinom natrijevog klorida.

Kirurška intervencija je jedini radikalni način liječenja bolesnika s proširenim venama donjih ekstremiteta. Svrha operacije je eliminirati patogenetske mehanizme (veno-venski refluks). To se postiže uklanjanjem glavnih debla velikih i malih safenskih vena i ligiranjem nesolventnih komunikacijskih vena. Kontraindikacije za operaciju su ozbiljne popratne bolesti kardiovaskularnog sustava, pluća, jetre i bubrega, što isključuje mogućnost izvođenja bilo koje druge operacije. Kirurško liječenje nije indicirano tijekom trudnoće, u bolesnika s gnojnim bolestima različitog podrijetla.

Prije operacije se provodi obilježavanje (po mogućnosti pod ultrazvučnom kontrolom) glavnih venskih trupaca, njihovih pritoka i perforacijskih vena (pomoću uzoraka I. Talmana, Pratta, V. Sheynisa). Operacija Troyanova-Trendelenburg počinje presijecanjem i podvezivanjem glavnog debla velike safenske vene na mjestu njegovog dotoka u femoralnu venu i ušću dodatnih grana (sl. 19.4). Ostavljanje dugog panja velike safenske vene s njezinim pritocima jedan je od uzroka recidiva bolesti. Posebnu pozornost treba posvetiti sjecištu pomoćnih venskih trupaca (v. Saphena accessoria) koji nose krv iz medijske i lateralne površine bedra. Ostavljajući ih također je čest uzrok recidiva.

Prije operacije kako bi se smanjio gubitak krvi, podnožje na stolu treba podići. Uklanjanje velike sfenozne vene (saphenektomija, stripping) treba provesti prema metodi Bebkocka. U tu svrhu, greendi sonda, koja ima konusni vrh s oštrim reznim donjim rubom, uvedena je u venu distalnog poprečnog presjeka do gornje trećine nogu. Kroz mali rez iznad vrha instrumenta izložena je vena, prerezana preko nje i kraj instrumenta je doveden u ranu. Pod vrhom sonde na veni nametnite jaku ligaturu. Prebacivanjem sonde u suprotnom smjeru, uklonite cijelo područje vene. U tom slučaju, sve bočne grane velike safenske vene sijeku se na istoj razini, a vena koju treba ukloniti sakuplja se u obliku harmonike ispod konusnog vrha. Na isti se način uklanja mala vena safene. Tijekom izlučene vene stavljaju valjak od gaze od pamuka, a ud je čvrsto povezan s elastičnim zavojem. Snažno savijena i kolateralna područja vena, koje Bebcock ne može ukloniti, preporučljivo je ukloniti kroz male rezove duž Naratha. Istodobno, potkožno masno tkivo između dvaju reže "tunele" pomoću stezaljke ili drugog alata, što uvelike olakšava odvajanje i uklanjanje vene.

Obavezno je presjeći komunikacijske vene s insolventnim ventilima, koji su najčešće lokalizirani na unutarnjoj površini tibije u području gornje karlice (Kockettova skupina). U nedostatku trofičkih poremećaja, opravdan je epipasalni liging pirsing vena. S izraženim trofičkim promjenama u koži i potkožnom masnom tkivu preporučuje se subfascijalna ligacija perforacijskih vena prema Lintonu (slika 19.5). Operacija je napravljena od reza duž unutarnje površine tibije, duljine 12-15 cm, koji seče kroz kožu, potkožno tkivo i vlastitu fasciju tibije; izolirajte, vežite i prelazite perforirajuće vene. U prisustvu otvrdnjavanja kože i potkožnog tkiva na unutarnjoj površini tibije, potrebno je izvršiti subfascijalno povezivanje sondirajućih vena iz rezova duž stražnje površine tibije (prema Felderu). Ovaj pristup izbjegava manipulacije na izmijenjenim tkivima i omogućuje da se vežu i unutarnje i vanjske skupine probušenih vena potkoljenice.

Trenutno se endoskopske tehnike mogu koristiti za subfascijalno sjecište i povezivanje nesolventnih perforirajućih vena.

Sklvroterapiya. Operacija slijedi sljedeće ciljeve: 1) uništiti intime vene ubrizgavanjem 1-2 ml sklerozirajuće otopine; 2) da se postigne adhezija stijenki rezova vene nakon davanja lijeka (bez stvaranja tromba); 3) ponavljane injekcije u druge segmente vene kako bi se postigla potpuna obliteracija vene. Za postizanje tog cilja potrebno je pažljivo provesti sve pojedinosti tehnologije ove intervencije. Trombovar, natrijev tetradecilsulfat (fibro-vena), etoksisklerol i drugi, čije djelovanje se temelji na endotelnoj koagulaciji, koriste se kao sklerozirajuća otopina.

Ikasleroterapii metoda. U uspravnom položaju pacijenta, označava se područje vene koja se otvrdnjava, i probija se vena. Odmah nakon punkcije, nogu se daje uzvišeni položaj, a sklerozirajuća otopina se ubrizgava u praznu venu u skladu s postupkom bloka zraka. U tu svrhu u špricu uzmite 1-2 ml otopine sklerozirajućeg sredstva i 1-2 ml zraka. Zrak se najprije unosi u venu iz štrcaljke, koja zamjenjuje krv u malom području i stvara povoljne uvjete za kontakt sklerozirajuće otopine sa stijenkom vene i razaranjem endotela. Mjesto ubrizgavanja se preša s podlogom od lateksa, a elastični zavoj se odmah primijeni na ud, da bi se postiglo prianjanje zidova vene i naknadno njegovo brisanje. Ako se nakon uvođenja sklerozirajuće otopine ne izvrši adekvatna kompresija ekstremiteta s elastičnim zavojem, u veni se može formirati tromb, koji će tijekom vremena biti rekanaliziran. Istovremeno, dio sklerozirajuće otopine može oštetiti ventile komunikacijskih vena, što će dovesti do refluksa krvi iz dubokih vena i ponovne pojave proširene dilatacije. Nakon injekcije i prekrivanja elastičnog zavoja, pacijentu se nudi mogućnost hodanja 2-3 sata kako bi se spriječilo oštećenje intime probušenih vena.

Tu su i kombinirane metode liječenja koje kombiniraju uklanjanje velikih debla izmijenjenih vena sa skleroterapijom malih grana. Prilikom kombiniranih kirurških intervencija bez uklanjanja glavnih debla na površinskoj veni, najprije križajte i vežite veliku safensku venu na mjestu njezina ušća u femoralnu venu. Kokketom se ili epoksidno veže insolventne perforirajuće vene ili pomoću endoskopske tehnike, a zatim se u fazama izvodi skleroza velike vene safene i njezinih pritoka.

Nakon svake sjednice skleroterapije, noga je zavijena s elastičnim zavojem i daje joj povišen položaj. Od 2. dana pacijentu je dopušteno da hoda. Trećeg dana nakon intervencije za nekomplicirane oblike proširenih vena, pacijenti se mogu otpuštati radi ambulantnog liječenja pod nadzorom kirurga. Šavovi se uklanjaju na 7-8 dan. Elastični zavoj preporučuje se nositi u postoperativnom razdoblju 8 - 2 tjedna. Većina bolesnika (92%) dolazi na liječenje; relapsi - 8%, smrtnost - 0,02%. Komplikacije su rijetke.

Sclerotherapy treba primijeniti prema strogim indikacijama: a) za brisanje pojedinih čvorova ili područja dilatiranih vena u početnom stadiju bolesti s negativnim testom Troyanov-Trendelenburg; b) za brisanje pojedinih čvorova i malih vena koje su ostavljene nakon uklanjanja glavnih, najvećih vena u bedru i potkoljenici; c) u obliku kombiniranog liječenja (operacija u kombinaciji s skleroterapijom lateralnih grana površinskih vena na potkoljenicama).

Ne preporučuje se liječenje sklerozirajućim otopinama u bolesnika s izraženim (više od 1 cm) proširenim venama, uz prisutnost tromboflebitisa, obliterirajućih i pustularnih bolesti.

Posttromboflebitički sindrom je kompleksni simptom koji se javlja kao posljedica duboke venske tromboze donjih ekstremiteta. To je tipičan tip kronične venske insuficijencije, koja se manifestira sekundarnim proširenim venama, upornim edemom, trofičkim promjenama kože i potkožnog tkiva potkoljenice. Prema statistikama, u različitim zemljama, ova bolest pati od 1,5 - 5% stanovništva.

Patogeneza. Stvaranje postthromboflebitičkog sindroma povezano je sa sudbinom krvnog ugruška koji se formira u lumenu zahvaćene vene i koji se ne podvrgava lizi u bliskoj budućnosti. Najčešći ishod tromboze dubokih vena je djelomična ili potpuna rekanalizacija tromba, gubitak valvularnog aparata, rjeđe uništavanje dubokih vena. Proces organiziranja tromba počinje od 2. do 3. tjedna početka bolesti i završava se njegovom djelomičnom ili potpunom rekanalizacijom u rasponu od nekoliko mjeseci do 3-5 godina. Kao posljedica upalnih promjena, vena se pretvara u krutu sklerotičnu cijev sa slomljenim ventilima. Oko njega se razvija parabazalna kompresivna fibroza. Grube organske promjene u ventilima i stijenki vene dovode do refluksa krvi od vrha prema dnu, značajnog povećanja venskog tlaka u venama nogu (venska hipertenzija), teškog poremećaja u venskom krvotoku u ekstremitetu, koji se manifestira kao refluks krvi kroz vene iz dubine u površinske vene. Visok tlak i zastoj krvi u venama nogu uzrokuju poremećaj limfovenozne mikrocirkulacije, povećanu propusnost kapilara, edeme tkiva, sklerozu kože i potkožnog tkiva (liposklerozu), nekrozu kože i nastanak trofičkih čireva venske etiologije.

Klinička slika. Ovisno o prevalenciji pojedinih simptoma, postoje četiri klinička oblika post-tromboflebitičkog sindroma: edematozna bol, proširena, ulcerativna (sl. 19.6) i mješovita.

Glavni simptomi su osjećaj težine i boli u zahvaćenom ekstremitetu, otežani produljenim stajanjem. Bol je tupa, dosadna, samo povremeno intenzivna, umiruje u položaju pacijenta kako leži uz podignutu nogu. Često su pacijenti zabrinuti zbog konvulzija telećih mišića tijekom duljeg stajanja i noću. Ponekad neovisne boli u ekstremitetu nisu prisutni, ali se pojavljuju s palpacijom potkoljeničnih mišića, pritiskom na unutarnji rub potplata ili stiskanjem tkiva između kostiju tibije. Edem se obično javlja do kraja dana, nakon noći odmora s povišenim položajem stopala, smanjuju se, ali ne nestaju. Uz kombiniranu leziju ilijačne i femoralne vene, edem zahvaća cijeli ud, s porazom femoralno-poplitealnog segmenta, samo stopalom i potkoljenicom; s uključivanjem u patološki proces vene tibije - područje gležnjeva i donje trećine noge.

U 65-70% bolesnika nastaju sekundarne proširene safene. Za većinu bolesnika tipičan je rastezljivi tip ekspanzije lateralnih grana glavnih venskih debla na tibiji i stopalu. Proširenje glavnih venskih debla relativno je rijetko. Proširene vene najčešće se javljaju u slučaju rekanalizacije dubokih vena. Da bi se procijenilo stanje dubokih vena u posttromboflebitičkom sindromu, uz gore opisane testove propusnosti dubokih vena (Delbe-Perthesov test i Mark-1 test), uspješno se koristi ultrazvučno dvostrano skeniranje. U slučaju rekanalizacije dubokih vena u lumenu moguće je vidjeti heterogene trombotičke mase različitih stupnjeva organiziranosti (slika 19.7).

Kada se kartiranje boje u području krvnog ugruška otkrije jedan ili više kanala s protokom krvi. Segmentalna okluzija je obilježena nedostatkom protoka krvi, lumen je ispunjen organiziranim trombotičnim masama. U području obliterirane vene detektiraju se višestruki kolaterali. Preko obliteriranih vena nije zabilježen Dopplerov signal iz protoka krvi. Kolateralni protok krvi distalno od okluzijske zone glavnih vena ima tzv. Monofazni karakter, ne reagira na disanje i Valsalva manevar.

Funkcionalna dinamička flebografija kod kronične venske insuficijencije uzrokovane post-flebitičkim sindromom ima ograničenu uporabu.

Prilikom rekanalizacije dubokih vena nogu na phlebogram vidljive nepravilnosti kontura vena. Refluks kontrastnog sredstva iz dubokih vena često je vidljiv kroz proširene komunikacijske vene u površinske vene (Slika 19.8). Došlo je do usporavanja evakuacije kontrastnog sredstva iz vena pri izvođenju nekoliko vježbi s podizanjem prstiju. Zbog sumnje na leziju femoralne ili ilijačne vene potrebno je izvršiti flebografiju zdjelice (slika 19.9). Nedostatak kontrasta ilijačnih vena ukazuje na njihovo uništenje. Obično se istodobno otkrivaju prošireni venski kolaterali kroz koje se provodi odljev krvi iz zahvaćenog ekstremiteta.

Slična flebografska slika može se uočiti i magnetskom rezonantnom flebografijom ileofemoralnog venskog segmenta.

Diferencijalna dijagnoza. Prije svega, potrebno je razlikovati primarne varikozne vene od sekundarnog, uočene u posttromboflebitičkom sindromu. Za post-tromboflebijski sindrom, postoje indikacije o povijesti prethodne tromboze dubokih vena, labav tip proširenih vena, veća ozbiljnost trofičkih poremećaja, nelagoda i bol kada pokušavaju nositi elastične zavoje ili čarape koje komprimiraju površinske vene.

Dijagnoza je potvrđena rezultatima funkcionalnih testova (marširanje Delbe-Perthesa i Pratt-1), kao i gore navedenih instrumentalnih studija.

Potrebno je isključiti kompenzacijsku proširenu dilataciju površinskih vena uzrokovanu kompresijom ilijačnih vena tumorom koji potječu iz organa trbušne šupljine i zdjelice, tkiva retroperitonealnog prostora, prirođenih bolesti - arteriovenskih displazija i flebangiopodiaplazije donjih ekstremiteta. Aneurizmatsko širenje velike vene safene u području ovalne jame može se zamijeniti s hernijom (vidi "Kila trbuha").

Edem zahvaćenog ekstremiteta u postthromboflebitičkom sindromu mora se razlikovati od edema koji se razvija kod bolesti srca ili bubrega. "Srčani" edem javlja se na obje noge, počinje nogama, proteže se do područja sakruma i bočnih površina trbuha. Kod oštećenja bubrega, zajedno s edemom u nogama, ujutro se pojavljuje natečenost lica, povećanje kreatinina, urea u krvi i povećanje sadržaja proteina u urinu, crvenim krvnim stanicama i cilindrima. U oba slučaja nema inherentnih trofičkih poremećaja u posttromboflebitičkom sindromu.

Edem ožiljaka može se pojaviti zbog poteškoća u limfnom drenaži ili limfedemu ili začepljenja ingvinalnih limfnih čvorova metastaziranjem tumora trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Poteškoće se javljaju u diferencijaciji edema zbog posttrombotskog sindroma i limfedema (elephantiasis) u ekstremitetu. Edem u primarnom limfedemu počinje od stopala i polako se širi na potkoljenicu. Oteklo tkivo je gusto, edem se ne smanjuje nakon što je noga podignuta. Za razliku od posttromboflebitičkog sindroma, boja kože se ne mijenja, nema čireva i dilatiranih safena, karakteristično je zgušnjavanje kožnih nabora u skočnom zglobu, hiperkeratoza i papilomatoza kože stopala.

Liječenje. Za liječenje posttromboflebitskog sindroma i kronične venske insuficijencije, koja je s njim usko povezana, koristi se konzervativno liječenje, uključujući kompresivnu terapiju, terapiju lijekovima i razne kirurške zahvate.

Konzervativno liječenje je temeljno, unatoč uspjehu rekonstruktivne vaskularne kirurgije i postojanju različitih metoda za uklanjanje ili uništenje krvnih žila s oštećenom funkcijom ventila. Osnova konzervativnog liječenja je kompresijska terapija usmjerena na smanjenje venske hipertenzije u venama nogu i stopala. Kompresija vena može se postići korištenjem elastičnih čarapa i zavoja s različitom rastezljivošću i kompresijom tkiva nogu, primjenjujući Unnin cinkov želatinski dres ili višeslojni zavoj načinjen od krutih, dobro oblikovanih uzduž trake tkanine. Na mehanizmu djelovanja sličan je zavoju Unna. Posljednjih godina uspješno se koriste različiti uređaji za povremenu pneumatsku kompresiju potkoljenice i bedra.

Uz kompresijsku metodu koristi se i medicinski tretman s ciljem poboljšanja tonusa vena, poboljšanja funkcije limfne drenaže i poremećaja mikrocirkulacije, suzbijanja upale.

Kompresijska terapija se koristi tijekom cijelog razdoblja liječenja kronične venske insuficijencije i trofičnog ulkusa potkoljenice. Načela kompresijske terapije opisana su gore (vidi "Vene vene"). Djelotvornost kompresijske terapije potvrđena je dugogodišnjim kliničkim promatranjima. Dugotrajna uporaba elastičnih čarapa ili zavoja, dobro odabranih za pacijenta, omogućuje postizanje poboljšanja od 90% i zacjeljivanje čira na nozi u 90-93% slučajeva. Na početku liječenja, mnogi pacijenti doživljavaju nepogodnost konstantne kompresije. U takvim slučajevima najprije preporučite nošenje zavoja ili čarapa za razumno vrijeme, postupno ga povećavajući. Potrebno je podesiti intenzitet kompresije, počevši s 20-30 mm Hg. Čl. i postupno ga povećavati. To se postiže korištenjem pletenih zavoja i čarapa II i III klase kompresije.

Cink-želatinski preljev i zavoji od simuliranih krutih traka fiksiranih Velcro-om (ljepljive trake) češće se koriste u liječenju trofičnih ulkusa nogu. Koriste se za liječenje pacijenata koji ne mogu ili ne žele nositi elastične čarape ili zavoje. Cink-želatinasti oblozi mijenjaju se u 1-2 tjedna, postupno povećavajući kompresiju. Unna zavoji imaju ne samo kompresiju, već i lokalne ljekovite učinke na čir. Zavoj bi trebao biti dobro obučeno osoblje. Ulna iscjeljivanje pod Unna dressingom odvija se u 70% slučajeva. Višeslojni zavoji napravljeni od krutih vrpci, dobro oblikovani na površini potkoljenice, komprimiraju se poput Unninih zavoja, ali su jednostavniji u tehnici nanošenja, učinkovito smanjujući edem ekstremiteta. Preliminarna procjena učinkovitosti njihove primjene ukazuje na to da ove obloge mogu bolje eliminirati oticanje od elastičnih čarapa.

Pneumatska povremena kompresija nije široko rasprostranjena. On može biti koristan u liječenju venskih čireva koji se ne mogu liječiti drugim metodama kompresije.

Liječenje kronične venske insuficijencije i venskih ulkusa postaje sve popularnije (posebno u Europi) zbog pojave novih, učinkovitijih lijekova koji povećavaju tonus vena, poboljšavaju mikrocirkulaciju i funkciju limfne drenaže (detralex, endotelon, rutozid, itd.). Detralex je prepoznat od mnogih flebologa kao najučinkovitiji lijek za oralnu primjenu. Osim oralnih lijekova, preporučuje se uporaba raznih masti i gelova za lokalno djelovanje na kožu s induktivnim celulitom (gel od liotona 1000, heparinska mast, misvengal, ginkor gel, mliječni oblici ruto-zid i troxrutin, indovazin, itd.). Pripravci se nanose na kožu nekoliko puta dnevno.

Liječenje lijekovima preporučljivo je provoditi periodične tečajeve u trajanju do 2-2,5 mjeseca. Liječenje mora biti strogo individualizirano u skladu s kliničkim manifestacijama bolesti. Tijekom liječenja, preporuča se istovremeno propisati nekoliko lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja, kombinirati liječenje lijekovima s drugim metodama.

Ruski flebolozi preporučili su režim liječenja koji uključuje nekoliko faza. U prvoj fazi koja traje 7-10 dana preporučuje se parenteralna primjena reopoliglucina, pentoksifilina, antibiotika, antioksidanata (tokoferol, itd.), Nesteroidnih protuupalnih lijekova. Za učvršćivanje učinka u drugom stupnju liječenja, uz antiplateletna sredstva, fleboprotektore i antioksidante, propisuju se pripravci koji poboljšavaju tonus vena, funkciju mikrocirkulacije i limfne drenaže, tj. Polivalentne flebotonike (detralex, itd.). Trajanje ovog tečaja je 2-4 tjedna. Tijekom trećeg razdoblja u trajanju od najmanje 1,5 mjeseca preporučuje se uporaba polivalentnih flebotonike i topikalnih pripravaka (razni gelovi i masti). Tretman lijekovima obično se kombinira s metodama kompresije.

Kirurško liječenje postthrombotic sindroma obično se koristi nakon završetka procesa rekanalizacije dubokih vena, kada se obnavlja protok krvi u duboke, komunikativne i površne vene. Predloženi su brojni kirurški zahvati. Operacije na površnim i komunikativnim venama su najčešće u liječenju posttromboflebitskog sindroma.

Uz djelomičnu ili potpunu rekanalizaciju dubokih vena, uz proširenje safenskih vena, operacija izbora je safenektomija u kombinaciji s podvezivanjem komunikacijskih vena metodom Lintona ili Feldera. Operacija omogućuje uklanjanje zastoja krvi u proširenim vene safene, eliminirajući retrogradni protok krvi kroz komunikacijske vene, smanjujući vensku hipertenziju u zahvaćenom potkoljenici i time poboljšavajući cirkulaciju krvi u mikrovaskularnom vaskularnom sloju. Kod otpuštanja bolesnika treba savjetovati da stalno nose elastične zavoje ili posebno odabrane čarape, povremeno provode tečajeve konzervativne terapije.

Sl. 19.10. Operacija Palma.

1 - aorta; 2 - donja šuplja vena; 3 - vene safene.

Želja da se obnovi uništeni ventilski aparat i eliminiraju izraženi hemodinamski poremećaji u zahvaćenom ekstremitetu potaknuli su kirurge da naprave umjetne intra- i ekstravaskularne ventile. Predloženo je mnogo načina za ispravljanje preživjelih ventila dubokih vena. Ako je nemoguće ispraviti postojeće ventile, oni presaditi dio zdrave vene koja ima ventile. Kao graft, obično se uzima dio aksilarne vene koja sadrži ventile, koji zamjenjuje resecirani segment poplitealne ili velike vene safene, bez normalnih ventila. Uspjeh se postiže u ne više od 50% operiranih bolesnika. Iako su ove metode u kliničkim ispitivanjima i ne preporučuju se za široku primjenu. Različite varijante manevarskih operacija (operacija dlana - stvaranje šanta između oboljelih i zdravih vena iznad pubisa) su neučinkovite zbog učestale ponovljene tromboze (slika 19.10).

Karakteristična manifestacija posttromboflebitskog sindroma je indukcija tkiva u donjoj trećini nogu, zbog razvoja fibrotičkih promjena u potkožnom tkivu (lipodermatoskleroza). Promjene su osobito izražene u području srednjeg gležnja. Koža na ovom području poprima smeđu ili tamno smeđu boju, postaje gusta i nepokretna u odnosu na duboko ležeća tkiva.

U modificiranom području kože, određeni broj pacijenata često razvijaju plačljivi ekcem, praćen bolnim svrbežom. Često, zona hiperpigmentacije i stvrdnjavanje kože s prstenom pokriva donju trećinu nogu ("oklopljena" fibroza). U ovom dijelu potkoljenice nema edema, već je jasno izražen.

Teške komplikacije bolesti su trofični venski ulkusi, koji se obično nalaze na unutarnjoj površini donje trećine noge preko gležnjeva u području lipodermatoskleroze. Karakteriziraju ih trajni rekurentni tijekovi. Najčešći ulkusi su usamljeni, rjeđe - višestruki s sklerotičnim rubovima. Dno ulkusa je obično pljosnato, prekriveno tromim granulacijama, oskudan iscjedak s neugodnim mirisom. Veličine čireva variraju od 1-2 cm do ukupnog opsega donje trećine noge. Kada su zaražene, postaju oštro bolne, komplicirane mikrobiološkim ekcemima, piodermom, dermatitisom.

Najčešća teorija patogeneze venskih ulkusa i prethodnih promjena na koži i potkožnom tkivu povezuje njihov izgled s povećanjem tlaka u venskim krajevima mikrovaskulature mikrovaskulature kože, narušene difuzije u kapilare, povećanja propusnosti njihovih zidova i proteina (uključujući fibrin) u međuprostorni prostor. To dovodi do nakupljanja fibrina oko kapilara u obliku stisnute manžete, što je potvrđeno histološkim ispitivanjem uzoraka biopsije kože. Vjeruje se da je nakupljanje fibrina oko kapilara kože barijera koja sprječava difuziju kisika i hranjivih tvari u stanice kože i potkožnog tkiva. Kao rezultat toga dolazi do hipoksije tkiva, pothranjenosti stanica i fokalne nekroze. Kapilarni endotel i stanice sadržane u fibrinskoj manžeti mogu djelovati kao kemoatraktanti i aktivatori leukocita i trombocita koji oslobađaju upalne interleukine, aktivne kisikove radikale, faktor aktivacije trombocita. Kao posljedica toga stvaraju se povoljni uvjeti za trombozu kapilara, tkivnu hipoksiju, oštećenje stanica kože i potkožnog tkiva radikalima kisika. Kao posljedica toga, javljaju se mikroneroza tkiva i kronična upala koja dovode do stvaranja trofičnih venskih ulkusa. Dokazano je da je u bolesnika s kroničnom venskom insuficijencijom i lipodermatosklerozom smanjena fibrinolitička aktivnost krvi u usporedbi s kontrolnom skupinom, što stvara preduvjete za kapilarnu trombozu.

Zagovornici fascinantne teorije vjeruju da venska hipertenzija, karakteristična za kroničnu vensku insuficijenciju, doprinosi otpuštanju interleukina i adhezivnih molekula endotelnim stanicama. S tim u vezi, leukociti se vežu za kapilarni endotel mikrocirkulacijskog sustava kože (rubni položaj leukocita), što je prvi korak prema stvaranju povoljnih uvjeta za njihovo zadržavanje u kapilarama mikrocirkulacijskog sustava kože i ometanje protoka krvi u mikrovaskulaturi. S tim u vezi dolazi do stagnacije krvi, tromboze kapilara, otkrivanja arterio-venskih šantova zbog poteškoća u istjecanju venske krvi kroz kapilare, ishemije tkiva. Bijele krvne stanice fiksirane u kapilarama kože prodiru u intersticijalni prostor, izlučuju aktivne radikale kisika i lizosomske enzime koji uzrokuju nekrozu i ulceraciju kože.

U procesu razvoja trofnih ulkusa razlikuju se faze izlučivanja, popravka i epitelizacije. Faza eksudacije je praćena izraženom perifokalnom upalom, žarištima nekroze tkiva, značajnom infekcijom ulkusa mikroorganizmima i obilnim iscjedivanjem rane s neugodnim gnojnim mirisom. Ponekad se upalni proces iz čira proteže do limfnih žila, što se manifestira ekcemima, erizipelama, limfangitisom, tromboflebitisom. Česte egzacerbacije lokalne infekcije mogu dovesti do brisanja limfnih žila i pojave sekundarnog limfedema distalnog ekstremiteta.

U fazi popravka, površina ulkusa postupno se čisti od nekrotičnog tkiva, pokrivenog svježim granulacijama. Smanjuju se perifokalne upale i gnojni iscjedak. Faza epitelizacije karakterizira pojava trake svježeg epitela duž rubova čira. Do tog vremena, njegova je površina prekrivena čistim, svježim granulacijama s oskudnim seroznim pražnjenjem.

Liječenje. Kako bi se spriječilo stvaranje trofičnih venskih ulkusa, potrebno je sustavno provoditi ponovljene tečajeve kompresije i liječenja kronične venske insuficijencije. U nazočnosti indikacija za kirurško liječenje potrebno je pravovremeno djelovati na bolesnike s post-flebitičkim sindromom. Tijekom cijelog razdoblja liječenja trofičnih venskih ulkusa, preporuča se primijeniti elastičnu kompresiju u obliku višeslojnog zavoja zavoja kratke i srednje rastezljivosti (zamijeniti nekoliko puta dnevno). Kompresija je glavna karika u liječenju trofičkih ulkusa i kronične venske insuficijencije.

U fazi izlučivanja, glavni zadatak je suzbijanje patogene infekcije i čišćenje čira od nekrotičnog tkiva, suzbijanje sistemskog odgovora na upalu. Prema indikacijama, preporuča se uporaba antibiotika širokog spektra, nesteroidnih protuupalnih lijekova, antitrombocitne infuzije (reopoliglukin s pentoksifilinom) i desenzibilizirajućih lijekova. Svaki dan, 2-3 puta dnevno, mijenjaju kompresijski zavoj i zavoj. Preporuča se pranje čira s otopinama antiseptičkih lijekova (klorheksidin, slaba otopina kalijevog permanganata, itd.). Na površini ulkusnog zavoja s antiseptičkim otopinama ili s pomastima na vodotopivoj osnovi (dioksikol, levosin, levomekol). Za 2-3 tjedna pacijentu se preporuča da promatra posteljinu.

U fazi reparacije nastavlja se elastična kompresija, koriste se flebotonični pripravci koji se koriste u liječenju kronične venske insuficijencije. Lokalno koristiti zavoje sa slabim antisepticima (slaba otopina kalijevog permanganata ili samo fiziološka otopina). Neki autori preporučuju zavoj s poliuretanskom spužvom, koji dobro upija eksudat i masira ulkus tijekom kretanja.

U fazi epitelizacije nastavlja se elastična kompresija, tretman lijekovima, zavoji s biorazgradivim oblogama za rane (al-levin, algipor itd.). U fazi reparacije i epitelizacije neki autori uspješno koriste Unnine cinkove želatinske preljeve ili zavoje od krutog posebnog, lako oblikovanog na trakama za potkoljenice, zamijenjene za 2-3 tjedna. Vjeruje se da ti zavoji osiguravaju najučinkovitiju kompresiju, potiču zacjeljivanje čireva. Za čireve velikih veličina preporučljivo je koristiti različite metode presađivanja kože.

Da bi se spriječilo ponavljanje čira, potrebno je strogo pridržavati se higijenskog režima, provoditi ponovljene tečajeve lijeka i kompresijske terapije kronične venske insuficijencije i ukloniti proširene vene.

Pod akutnim tromboflebitisom shvaćaju upalu zida vena povezanu s prisutnošću infektivnog fokusa u blizini vene, praćeno stvaranjem krvnog ugruška u lumenu. Izraz flebotromboza znači duboku vensku trombozu bez znakova upale na zidu vene. Ovo stanje ne traje dugo, kao odgovor na prisutnost krvnog ugruška, zid vene brzo reagira upalnim odgovorom.

Etiologija i patogeneza. Među razlozima koji doprinose razvoju akutnog tromboflebitisa su infektivne bolesti, trauma, kirurške intervencije, maligne neoplazme (paraneoplastični sindrom), alergijske bolesti. Tromboflebitis se često razvija na pozadini proširenih vena donjih ekstremiteta. Nedavni podaci o duplex ultrazvuku pokazali su da je u 20% slučajeva i više tromboflebitis površinskih vena kombiniran s dubokom venskom trombozom.

Akutni tromboflebitis površnih vena gornjih ekstremiteta relativno je rijedak i obično je rezultat intravenskih injekcija, kateterizacije, dugotrajnih infuzija lijekova, površinskih gnojnih žarišta, trauma, malih pukotina u interdigitalnim prostorima stopala. U patogenezi tromboze važne su povrede strukture venskog zida, usporavanje protoka krvi i povećanje zgrušavanja krvi (Virchow trijada).

Klinička slika i dijagnoza. Glavni simptomi tromboflebitisa površnih vena su bol, crvenilo, bolna konsolidacija kordova duž trombozne vene, blago oticanje tkiva u području upale. Opće stanje bolesnika u pravilu je zadovoljavajuće, a tjelesna temperatura često je niskog stupnja. Samo u rijetkim slučajevima dolazi do gnojne fuzije krvnog ugruška, celulita.

Uz progresivni tijek bolesti, tromboflebitis se može proširiti velikom safenskom venom na preponsku stranu (uzlazni tromboflebitis). U takvim slučajevima, pokretni (plutajući, plutajući) tromb može nastati u ilealnoj veni, što stvara stvarnu prijetnju odvajanja njenog dijela i plućne embolije. Slična komplikacija može se pojaviti s tromboflebitisom male vene safene u slučaju da se tromb širi na poplitealnu venu kroz usta male vene safene ili kroz komunikativne (perforirane) vene.

Septički gnojni tromboflebitis, koji može biti kompliciran flegmonom udova, sepsom i metastatskim apscesima u plućima, bubrezima i mozgu, izuzetno je težak.

Nije teško dijagnosticirati tromboflebitis površinskih vena. Da bi se pojasnila proksimalna granica krvnog ugruška i stanje dubokih vena, preporučljivo je provesti obostrano skeniranje (slika 19.11). To će omogućiti određivanje prave granice krvnog ugruška, budući da se ne može podudarati s granicom određenom palpacijom. Trombozno područje vene postaje kruto, lumen mu nije ravnomjeran, protok krvi nije registriran. Tromboflebitis treba razlikovati od limfangitisa.

Liječenje. Konzervativno liječenje je moguće u ambulantnim uvjetima u slučajevima kada se proksimalna granica krvnog ugruška ne proteže izvan tibije. U kompleksu terapije lijekovima uključuju lijekove koji poboljšavaju reološka svojstva krvi, imaju inhibitorni učinak na adhezivno-agregativnu funkciju trombocita (acetilsalicilna kiselina, trental, zvončići, troksevasin), lijekovi koji imaju nespecifičan protuupalni učinak (reopirin, butadion, ibuprofen, ortofin). dajući hiposenzibilizirajuće djelovanje (tavegil, difenhidramin, suprastin). Prema indikacijama propisani su antibiotici. Preporučuje se topikalna primjena heparinske masti i masti koje sadrže nespecifične nesteroidne protuupalne lijekove (indo-metacin, butadion, ortofen, itd.). Elastični zavoji se moraju nanijeti na noge. Pacijenti mogu preporučiti doziranje.

U teškim slučajevima u bolnici, ovaj tretman je dopunjen propisivanjem antikoagulansa (heparin), antibiotika (u prisutnosti infekcije). Kako se akutna upala smanjuje, koriste se fizioterapeutski postupci: dijatermija kratkog vala, tripsin (himopsin) elektroforeza, kalijev jodid, heparin itd.

Kirurško liječenje je indicirano s izraženim širenjem tromboflebitisa u velikoj safenskoj veni do granice donje i srednje trećine bedra (uzlazni tromboflebitis). Da bi se spriječila tromboza femoralne vene, prikazana je hitna Troyanova-Trendelenburg-ova podvezivanja velike safene. Ako bolesnikovo stanje dopušta, kada je tromboza manja od 5-7 dana i manje upalne promjene na koži, preporučljivo je ukloniti tromboznu venu.

Duboka venska tromboza donjih ekstremiteta često se razvija u starijih bolesnika koji boluju od kardiovaskularnih bolesti, dijabetesa, pretilosti, kod starijih i onkoloških bolesnika. Tromboza se često javlja tijekom teških trauma, traumatskih i dugotrajnih operacija kod trudnica prije i nakon poroda. Mogu komplicirati tijek zaraznih i gnojnih bolesti. Ova stanja su čimbenici rizika za tromboembolijske komplikacije.

Etiologija i patogeneza. U razvoju venske tromboze važnu ulogu ima promjena vaskularnog endotela na zahvaćenom ekstremitetu. Oštećenje endotela prati oslobađanje interleukina, faktor agregacije trombocita koji aktivira trombocite i kaskadu koagulacije. Površina endotela dobiva povećanu trombogenost i adhezivnost. Ti faktori dovode do stvaranja krvnih ugrušaka. Stvaranje krvnog ugruška potiče tkivni tromboplastin, koji u prekomjernoj količini dolazi iz oštećenih tkiva u krvotok.

U većini slučajeva (89%), krvni ugrušak potječe od sinalnih venskih sinusa - relativno velikih, slijepo završenih šupljina u telećim mišićima, koje se otvaraju u duboke vene noge. Suralni sinusi pasivno ispunjavaju krv kad se mišići mišića opuste i isprazne kada se kontrahiraju (mišićno-venska pumpa). Kada pacijent leži nepomično, s potiskom telećih mišića na operativni stol ili na krevet, u tim sinusima dolazi do stagnacije krvi, što pridonosi stvaranju krvnih ugrušaka. To je pogodno promjenom koagulacijskih svojstava krvi pod utjecajem operativne traume i promjena u zidovima vena. Kod operiranih bolesnika nastajanje tromba u dubokim venama potkoljenice u većini slučajeva počinje na operacijskom stolu.

Trombi lokalizirani u sinusima i malim venama nogu, češće (do 80%) podvrgnuti su spontanoj lizi, a samo u 20% bolesnika proširili su se na vene bedra i gore. U roku od 6 mjeseci u 70% bolesnika s flebotrombozom dubokih vena ekstremiteta vraća se prohodnost venskih trupaca, međutim, 44% ima oštećenja na žilama koje zahvaćaju stijenke vene, bruto fibrinusne promjene zidova i neuspjeh ventila dubokih i komunikacijskih vena. Duboke vene pretvaraju se u cijevi koje ne mogu blokirati povratni tok. Kao rezultat toga, pritisak u venama nogu značajno se povećava, a razvija se kronična venska insuficijencija.

U bolesnika s rakom u pravilu postoji hiperkoagulacija, koja značajno povećava rizik od stvaranja tromba. Kod malignih tumora bubrega, tumorsko tkivo, poput tromba, širi se kroz lumen bubrežne vene u suprarenalni odjel donje šuplje vene i potpuno ili djelomično pokriva lumen. "Tromb" tumora može narasti do desnog atrija.

Klinička slika i dijagnoza. Često se briše klinička slika duboke venske tromboze tibije za 1-2 dana. Opće stanje bolesnika ostaje zadovoljavajuće, ima manjih bolova u gastrocnemiusovim mišićima, pogoršanih pokretima, blagim oticanjem donje trećine noge, bolom mišića potkoljenice na palpaciji. Jedan od karakterističnih znakova duboke venske tromboze potkoljenice je bol u potkoljeničnim mišićima tijekom dorzalne fleksije stopala (simptom Ho-Mana) ili tijekom kompresije srednje trećine potkoljenice s manometrom sfigmomanometra u koju se polako ubrizga zrak. Dok je kod zdravih ljudi, povećanje tlaka u manžeti do 150-180 mm Hg. Čl. ne uzrokuje bol, pacijenti s dubokom venskom trombozom počinju osjećati oštru bol u mišićima tele, uz lagani porast tlaka.

Klinička slika postaje izražena kada se sve tri uparene duboke vene nogu tromboziraju. To je popraćeno oštrom boli, osjećajem punoće, napetosti, oticanjem nogu, često u kombinaciji s cijanozom kože i povećanjem tjelesne temperature.

Sa trombozom koja se proteže do femoralne vene, postoji edem femura, koji nikada nije značajan, ako usta duboke vene bedrene kosti nisu blokirana, s bogatom mrežom anastomoza s granama femoralne vene. Palpacija duž trombozne vene je bolna. Kod kombinacije tromboze femoralne i poplitealne vene, javljaju se ponekad otekline, bolovi i ograničenja pokreta u zglobu koljena. Proširenje procesa na proksimalni segment femoralne vene (iznad usta duboke vene femura) popraćeno je povećanjem volumena cijelog zahvaćenog ekstremiteta, povećanjem boli i cijanozom kože.

U ileofemoralnoj trombozi, pacijenti pate od boli duž prednje-unutarnje površine bedra, u telećim mišićima, ponekad u preponskoj regiji. Udovi se povećavaju u volumenu, edem se proteže od stopala do prepelice, ponekad ide do stražnjice. Boja udova varira od blijedog do cijanotičnog. Na palpaciji, bol se određuje duž glavnih vena u bedru iu području prepona. Nakon 3-4 dana od početka bolesti, edem se donekle smanjuje i pojavljuje se poboljšani uzorak vene na koži, zbog poteškoća protoka krvi kroz duboke vene.

Ponekad bolest počinje iznenada s akutnim pulsirajućim bolovima u ekstremitetu, njegovim hlađenjem i utrnulošću, kao kod arterijske embolije. Edem se ubrzano povećava, kretanje stopala stopala postaje ograničeno, osjetljivost i temperatura kože distalnih segmenata ekstremiteta se smanjuje, a pulsiranje arterija stopala slabi ili nestaje. Ovaj oblik ileofemoralne tromboze naziva se "pseudo-embolična" ili flegmasija bijele boli (phlegmasia alba dolens), koja se javlja kada se kombinira tromboza dubokih vena s izraženim spazamom arterija oboljelog ekstremiteta.

Uz široko rasprostranjenu trombozu svih dubokih vena donjeg ekstremiteta i zdjelice, udovi dramatično povećavaju volumen, postaju edematozni, gusti. Koža postaje ljubičasta ili gotovo crna boja. Na njemu se pojavljuju mjehurići s seroznom ili hemoragičnom tekućinom. Ovaj klinički oblik se naziva flegmasia plave boli (phlegmasia coeralea dolens). Karakterizira ga teška suza, nedostatak pulsiranja perifernih arterija. U teškim slučajevima, razvijaju šok, vensku gangrenu ekstremiteta.

Uzlazna tromboza donje šuplje vene je komplikacija tromboze glavnih zdjeličnih vena. Edem i cijanoza zahvaćaju zdravi ud i protežu se do donje polovice tijela. Bolove u lumbalnom i hipogastričnom području prati zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida.

Dijagnoza akutne tromboze glavnih vena donjih ekstremiteta temelji se na podacima iz kliničke slike bolesti. Najjednostavnija i najsigurnija metoda za otkrivanje flebotromboze je ultrazvučno dvostrano skeniranje. Pomaže da se "vidi" lumen donje šuplje, ilijačne, femoralne, poplitealne vene i vene noge, da se razjasni stupanj suženja lumena vene, njegov tip (okluzivni, neokluzivni), da se odredi opseg krvnog ugruška i njegova pokretljivost (plutajuća tromba). Trombirana vena postaje kruta, nestlačiva, njen promjer je povećan, a unutar lumena mogu se vizualizirati intra-koštane inkluzije (trombotične mase). Kod okluzivne tromboze nema protoka krvi u lumenu vene, au slučaju neokluzivne tromboze moguće je uočiti kako se kontrastni agens kreće oko tromba duž uskih, očuvanih područja lumena vene (Slika 19.12). U slučaju plutajućeg krvnog ugruška, uočava se nepotpuna fiksacija krvnog ugruška u zidu vene, a pokreti krvnog ugruška vidljivi su u ritmu disanja.

Ultrazvučno duplex skeniranje koristi se za razlikovanje ileofemoralne venske tromboze od edema donjeg ekstremiteta različite etiologije (limfedem, kompresija vena kod tumora, upalni infiltrati).

Flebografija je od presudne važnosti u dijagnostici plutajućih (neokluzivnih) krvnih ugrušaka, osobito u slučajevima kada nije moguće jasno vizualizirati vrh krvnog ugruška s dvostrukim skeniranjem.

Glavni radiološki znakovi akutne tromboze su nedostatak kontrasta ili "amputacije" glavnih vena, prisutnost defekata punjenja u lumenu posude. Posljednji znak ukazuje na neokluzivnu trombozu. Vidljivi tanki slojevi kontrastne tvari, koja teku oko krvnog ugruška i trake vidljive oko nje, nazivaju se simptomom "željezničkih tračnica". Vrh izbočenog tromba može plutati iznad površine začepljenog segmenta ili se protezati u lumen neokluzirane vene. Neizravni znakovi opstrukcije ilijačnih vena, otkriveni distalnom flebografijom, razmatraju dilataciju dubokih vena nogu, poplitealnih i femoralnih vena, dugo kašnjenje u kontrastnom materijalu. Priroda patološkog procesa koji sprječava venski odljev iz vena nogu i bedra određuje se proksimalnom (zdjeličnom) flebografijom.

Umjesto tradicionalne radiopaque venografije u slučajevima koji su teški za diferencijalnu dijagnostiku, može se koristiti magnetska rezonancijska venografija. Kod neokluzivne tromboze trombotske mase na MP-flebogramima izgledaju kao defekti punjenja na pozadini svijetlog signala iz krvi. Kada krvni ugrušak zatvori lumen vena, ne postoji MP signal iz venskog segmenta koji je isključen iz cirkulacije.

Liječenje. Obično se koristi konzervativno, mnogo manje kirurško liječenje. Uz neadekvatno liječenje duboke venske tromboze, plućna embolija može se pojaviti u gotovo 50% bolesnika u razdoblju od tri mjeseca. Adekvatno liječenje akutne duboke venske tromboze donjih ekstremiteta s antikoagulansima smanjuje rizik od širenja tromba i plućne embolije do 5% ili manje.

Za većinu pacijenata, metoda izbora u liječenju duboke venske tromboze i plućne embolije je bolus (jednokratna) intravenska primjena 5000 IU heparina, nakon čega slijedi intravenska kapanje (ili pomoću infuzijske crpke) primjene heparina brzinom od 1000-100 U / h. Ukupno, za adekvatnu terapiju heparinom primjenjuje se do 30.000–40.000 IU dnevno kako bi se aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme povećalo 1,5 puta ili više od početne razine. Pod tim uvjetima, rizik od ponovne tromboze dubokih vena smanjuje se na 2% ili manje. Intravenska terapija heparinom u ovom volumenu traje 7-10 dana. Tijekom posljednjih 4-5 dana ovog razdoblja, indirektni antikoagulansi se dodaju do 3 mjeseca. Umjesto uobičajenog heparina, heparin male molekularne težine može se koristiti u ovom režimu liječenja, koji se primjenjuje subkutano 1-2 puta dnevno. Visoka učinkovitost ove metode liječenja potvrđena je brojnim randomiziranim kliničkim ispitivanjima u brojnim medicinskim centrima.

Sveobuhvatno konzervativno liječenje u kombinaciji s ranom aktivacijom bolesnika. Kraj podnožja kreveta treba podići pod kutom od 15-20 °. Noćenje je indicirano pacijentima samo u početnom stadiju bolesti u prisustvu boli i oticanju zahvaćenog ekstremiteta. Nakon što se bol smanji i otok se smanji, preporučuje se postavljanje posebnih gimnastičkih vježbi koje poboljšavaju venski odljev. Nastava se provodi pod nadzorom metodologa fizikalne terapije.

Pitanje revitalizacije bolesnika s povećanim rizikom od tromboembolije treba vrlo pažljivo riješiti. U ovu skupinu spadaju osobe s prethodnim emboličnim komplikacijama, bolesnici s izoliranom trombozom femoralno-poplitealnog segmenta udesno, kao i bolesnici s ileofemoralnom venskom trombozom.

Duboka venska trombektomija uz pomoć Fogartyjevog katetera je ograničene zbog visoke učestalosti ponovljene tromboze i tromboembolije. Njegova uporaba je moguća samo u prvih 4-7 dana od trenutka nastanka tromboze, sve dok nije došlo do čvrste fiksacije krvnog ugruška na stijenke vene. Tromboza glavnih vena je često uzlazna. Nastaje u venama nogu, od kojih je nemoguće ukloniti krvni ugrušak. Dakle, nakon trombektomije, rana postoperativna retromboza često se razvija iz velikih vena. Raščlanjivanje nije prošireno zbog složenosti njihovog izvršenja i čestih tromboza šantova.

Kako bi se spriječila plućna tromboembolija, prethodno, često u donjoj šupljini vene, ugrađeni su samokočivi cava filteri u obliku kišobrana s otvorima za protok krvi (slika 19.13). Filter je postavljen u infrarenalni segment donje šuplje vene perkutanim uvođenjem posebnog uređaja u kojem je cava filter u preklopljenom stanju. Vodič zajedno s kavinim filtrom može se umetnuti kroz jugularnu venu ili femoralnu venu kontralateralne strane. Anti-embolička funkcija filtera može biti narušena nakupljanjem fragmenata krvnog ugruška u otvorima za filtriranje ili zbog odvajanja vrha ugruška krvi, što može uzrokovati okluziju donje šuplje vene ispod cava filtra. Rast krvnog ugruška iznad filtera nije uočen, zbog činjenice da snažan protok krvi iz renalnih vena ne stvara krvni ugrušak iznad filtera.

Kada je bilo nemoguće ugraditi cava filter, prema indikacijama, izvršeno je pliciranje donje šuplje vene. U ovom postupku, ispod bubrežnih vena, stijenka vene cave je prošivena metalnim kopčama koje se rijetko nalaze (kroz jedan klip) ili posebnim uređajem. Indikacije za ugradnju cava filtera ili plication su trenutno ograničene zbog opasnosti od tromboze vene cava ispod filtera. Ugradnja kava-filtera opravdana je za prevenciju rekurentne embolije grana plućne arterije i plutajućeg tromba, što stvara stvarnu prijetnju masivne plućne tromboembolije.

Uključivanje trombolitičkih lijekova u terapiju lijekovima gotovo je nemoguće zbog velikog broja ograničenja i izuzetno visokog rizika od krvarenja u neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju. Manje od 10% bolesnika s teškom ileofemoralnom trombozom može biti kandidat za trombolitičku terapiju. Usporedna randomizirana studija pokazala je da se učestalost kronične venske insuficijencije u bolesnika liječenih heparinom ne razlikuje od one liječene trombolitičkim lijekovima.

Prevencija. Prevencija duboke venske tromboze je od velike važnosti jer štiti bolesnike od takvih teških komplikacija ove bolesti kao što su plućna tromboembolija, postthrombophlebitic sindrom. Potreba za prevencijom tromboze posebno je velika u bolesnika s visokim rizikom: u starijih osoba, u bolesnika s rakom i teškim kardiovaskularnim bolestima; s pretilošću, s teškim traumatskim operacijama. Prevencija flebotromboze posebno je indicirana u navedenoj kategoriji bolesnika s ginekološkim, onkološkim i traumatskim zahvatima.

Preventivne mjere trebaju biti usmjerene na sprječavanje zastoja u venama, ubrzavanje protoka krvi u dubokim venama, povezivanje nogu s elastičnim zavojima, uklanjanje hiperkoagulacije, smanjenje aktivnosti agregacije trombocita odgovarajućim lijekovima.

Pasivna profilaksa obuhvaća povezivanje donjih ekstremiteta (do zglobova koljena) s posebnim elastičnim zavojima prije operacije, odmah nakon prijema u bolnicu. Kompresija površinskih vena s zavojima ubrzava protok krvi u dubokim venama, sprječava stvaranje malih krvnih ugrušaka u suralnim sinusima gastrocnemius mišića. Od pacijenta se traži da bude aktivan, možda i više. Antikoagulantni lijekovi se ne primjenjuju prije operacije. Elastični zavoji ostaju na nogama tijekom operacije i 3-4 tjedna nakon operacije. Pasivna profilaksa indicirana je kod niskog rizika.

U nekim ustanovama, tijekom operacije ili neposredno nakon nje, koristi se povremena valovita pneumatska kompresija nogu i bedara uz pomoć posebnih uređaja s napuhujućim manžetama koje se stavljaju na noge. Naizmjenično smanjivanje manžete najprije na potkoljenici, zatim na bedro ubrzava protok krvi u dubokim venama, sprječava stagnaciju krvi u venama potkoljenice i sprječava trombozu.

Aktivna profilaksa temelji se na primjeni izravnog djelovanja antikoagulansa u kombinaciji s metodom pasivne profilakse. U svim rizičnim skupinama treba započeti profilaksu prije operacije, budući da tromboza dubokih vena u više od 50% počinje na operacijskom stolu. Preporučuje se da se prva doza normalnog nefrakcijskog heparina ili frakcionirani heparin niske molekularne težine daje 2 sata prije operacije i da se nastavi nakon operacije pod kontrolom određivanja djelomičnog tromboplastinskog vremena.

S umjerenim rizikom od flebotromboze, pacijentima se daje jednom dnevno 20 mg frakcioniranog heparina niske molekulske mase (fraksiparin, fragmin, itd.) Ili 5.000 IU normalnog heparina 2-3 puta dnevno. Kod visokog rizika, doza lijekova se udvostručuje. Terapija heparinom traje 7-10 dana, a zatim prelazi na indirektne antikoagulanse. Zajedno s heparinom, tijekom operacije i nekoliko dana nakon njega, uvode se lijekovi koji poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulacije (reopoliglukin, poliglukin), antitrombocitna sredstva (kurentil, trental i dr.). Eliminacija venske staze nakon operacije postiže se ne samo uvođenjem elastičnih zavoja, već i ranim vježbanjem, ranim izlaskom iz kreveta i prijenosom pacijenta na opći režim. Elastičnu kompresiju nogu i stopala s elastičnim zavojima ili čarapama treba nastaviti 2-3 tjedna nakon operacije. Kombinirana metoda prevencije omogućuje smanjivanje rizika od plućne embolije.

Tromboza subklavijske vene (Pagetov sindrom - Schretterov sindrom). Razvoju tromboze olakšavaju topografsko-anatomska obilježja položaja subklavijske vene u uskom subklavijskom koštanom prostoru okruženom kostima i tetivo-mišićnim formacijama. S jakim naprezanjima mišića ramenog pojasa, u kombinaciji s pokretima u zglobu ramena, veličina subkranijalnog koštanog prostora se smanjuje, a vena se steže između ključne kosti i rebra. Istovremeno, postoje povoljni uvjeti za oštećenje i narušavanje izlijevanja krvi kroz subklavijsku venu, a time i krvne ugruške. Promatra se Pedzhet-Schrötterov sindrom, uglavnom mladi u dobi od 20-40 godina s dobro razvijenim mišićima. Tromboza subklavijske vene uočena je kada je I rebro visoko, hipertrofija subklavijskog mišića i mišićno-tetivni dio velikog mišića prsnog koša (sindrom gornjeg otvora prsnog koša). Uz to, uzrok opstrukcije mogu biti tumori medijastinalnog sustava, cervikalna rebra, egzostoza, tromboza uzrokovana traumom. Jatrogena tromboza subklavijske vene često se promatra nakon postavljanja centralnih venskih katetera ili pokretača srčanog ritma.

Klinička slika. Glavni klinički znakovi akutne tromboze subklavijske vene su izražena oteklina ruke, bol, cijanoza kože u području šake i podlaktice, napetost i ekspanzija potkožnih vena gornjeg ekstremiteta i ramenog pojasa na odgovarajućoj strani (obično desno). Edem je gust, karakteriziran odsustvom jama kada se pritisne. Često, on ne samo da uhvati rukav i rameni pojas, već se i seli u gornju polovicu prsa. Ekspanzija i napetost safenskih vena u ranim stadijima bolesti vidljivi su samo u ušnoj udubini. Nakon toga, lokalizacija dilatiranih vena odgovara granicama širenja edema.

Sa širenjem tromboze na aksilarne i ramenske vene, bolest je teška. Povećano oticanje tkiva u nekim slučajevima dovodi do kompresije arterijskih debla, uslijed čega puls na radijalnoj arteriji slabi, a temperatura udova se smanjuje. Povrede arterijske cirkulacije ponekad su toliko značajne da postoji opasnost od razvoja gangrene. Nakon slijeganja akutnih događaja počinje obrnuti razvoj kliničke slike. Međutim, kod nekih bolesnika ne dolazi do potpune regresije bolesti, razvija se kronični stadij sindroma.

Dijagnoza akutne tromboze subklavijske vene u većini slučajeva nije teška. Temelji se na prisutnosti gore navedenih simptoma i na čestoj povezanosti bolesti s vježbanjem. Vrijedna metoda istraživanja, koja omogućuje procjenu lokalizacije i prevalencije tromboze, stupanj razvoja kolateralnih žila, je Doppler ultrazvuk i rendgenska flebografija, pri čemu se kontrastno sredstvo ubrizgava u kubitalnu venu ili u jednu od vena dorzuma šake. Dvostrano skeniranje također se koristi za dijagnostiku.

Liječenje. Općenito se koristi konzervativno liječenje. Indikacije za kirurško liječenje nastaju kada postoji opasnost od venske gangrene, izraženih regionalnih hemodinamskih poremećaja.

Ovaj izraz se odnosi na sindrom uzrokovan potpunim ili djelomičnim začepljenjem plućne arterije ili njezinih grana embolijom koja se sastoji od krvnih ugrušaka (tromboembolija), kapi masti (masna embolija), mjehurića zraka (zračna embolija). Plućna embolija i duboki venski tromboflebitis su u osnovi faze jedne bolesti. Učinkovita prevencija plućne embolije temelji se na tri principa: 1) pravilnoj profilaksi, 2) ranoj dijagnozi i 3) potpunom liječenju tromboze dubokih vena.

Etiologija i patogeneza. Najčešći tromboembolija grana plućne arterije zbog prijenosa protoka krvi u dijelovima odsječenog krvnog ugruška u plućnoj arteriji. U Sjedinjenim Američkim Državama, 175.000 pacijenata umire svake godine od plućne embolije. To je jedan od najčešćih uzroka iznenadne smrti. Prema obdukciji, frekvencija se kreće od 4,4 do 14,7%. Tromboza vena nogu, kuka i zdjelice najčešći je izvor embolija koji uzrokuje plućnu tromboemboliju. Rijetko, stvaranje embolija u venskom sustavu uzrokovano je venskom trombozom gornjeg ekstremiteta ili stvaranjem krvnih ugrušaka u desnom srcu.

Emboli mogu začepiti grane plućne arterije ili njezine glavne debla. Ovisno o tome, veliki ili manji dio vaskularnog sloja pluća je isključen iz cirkulacije. U skladu s tim, razlikuju se mala, submasivna, masivna (dvije ili više lobarnih arterija) i munja, ili fatalna, embolija, kada se glavna debla plućne arterije blokiraju s više od 50-75% plućnog vaskularnog sustava izvan cirkulacije. Nakon embolije grana plućne arterije u 10-25% slučajeva razvija se plućni infarkt ili infarktna upala pluća.

Okluzija plućne arterije dovodi do naglog povećanja tlaka u njoj zbog povećane otpornosti na protok krvi. To podrazumijeva preopterećenje desne klijetke srca i desnu klijetku. Paralelno s tim, smanjuje se protok krvi u lijevu pretkomoru i klijetku, smanjuje se srčani volumen, počinje smanjivati ​​krvni tlak, mijenja se plućna plin, dolazi do hipoksije. Ovi poremećaji smanjuju koronarni protok krvi, što može dovesti do neuspjeha lijeve klijetke, plućnog edema i smrti.

U skladu s učestalošću okluzije grana plućne arterije (prema pulmonarnoj angiografiji) i kliničkim simptomima, razlikuju se 4 stupnja težine plućne embolije (tablica 19.1).

Mala i submasivna plućna tromboembolija (I i II stupanj) očituje se u manjim kliničkim simptomima, ponekad u obliku infarktne ​​pneumonije ili upale pluća. Masivni tromboembolizam (III stupanj) popraćen je teškim šokom, a fulminantni (IV stupanj) se razvija kada je više od 50% arterijskog plućnog sloja isključeno iz cirkulacije, što obično završava smrću unutar nekoliko minuta.

Klinička slika i dijagnoza. Klasični simptomi plućne embolije su iznenadni nedostatak zraka (tahipneja, dispneja), kašalj, tahikardija, bol u prsima, oticanje venskih vrata, cijanoza lica i gornjeg dijela torza, vlažne hljebove, ponekad hemoptiza, buka pleuralnog trenja, groznica kolaps. Drugi pristup u dijagnostici tromboembolije plućne arterije uključuje određivanje EKG-a, plinova u krvi, rendgenske snimke i angiograma plućnih žila, d o p pleknos vena zdjelice i donjih ekstremiteta i kompjutorizirana tomografska angiografija plućnih arterija, određivanje sadržaja D-dimera u krvi. Detaljna instrumentalna studija u slučajevima sumnje na plućnu emboliju treba provesti nakon prethodne bolusne primjene 5000 IU nefrakcioniranog heparina.

Tablica 19.1. Klinička i funkcionalna značajka plućne embolije