Ishemija donjih ekstremiteta: akutna, kronična, kritična

Ishemija donjih ekstremiteta razvija se kao posljedica smanjene cirkulacije krvi u tijelu i slabe opskrbe krvi najudaljenijim dijelovima srca, nogama. Nedostatak kisika i hranjivih tvari koje dovodi arterijski krvni protok dovodi do ozbiljnih posljedica.

Glavni uzrok ishemije je lokalno smanjenje opskrbe krvlju, zbog suženja ili zatvaranja lumena žila, što dovodi do privremene disfunkcije ili trajnog oštećenja tkiva i organa. Ishemija je najosjetljivija na distalne dijelove nogu - stopala i noge.

Nedovoljan protok krvi u donje udove dovodi do njihovog brzog umora i pojave bolova u mišićima. U uznapredovalim slučajevima bolesnici razvijaju gangrenu, u kojoj terapija lijekovima postaje nedjelotvorna. Ekstremna manifestacija ishemije je nekroza tkiva. Samo amputacija udova može spasiti život pacijenta.

Klasifikacija akutne ishemije ekstremiteta:

• Ishemija napetosti - pojava znakova patologije tijekom vježbanja.
• Ishemija stupnja I - očuvanje osjetljivosti i pokreta u zahvaćenom ekstremitetu, pojava utrnulosti, hlađenja, parestezije i boli.
• Ishemija II stupanj - poremećaj osjetljivosti i ograničenje aktivnih pokreta.
• Ishemija III stupanj - pojava nekrobiotičkih fenomena.

slijed napredovanja bolesti

etiologija

Uzroci okluzije ili suženja žila donjih ekstremiteta, zbog kojih dolazi do ishemije:

1. Kod ateroskleroze kolesterolni plakovi nalaze se na unutarnjim stijenkama krvnih žila i djelomično ili potpuno prekrivaju lumen.
2. U slučaju tromboze, arterija se blokira krvnim ugruškom koji se formirao, a tijekom embolije krvni ugrušak se pomiče prema žilama donjih ekstremiteta s drugih mjesta.
3. Endarteritis je karakteriziran upalom arterijske stijenke, što dovodi do grča krvne žile.
4. Kod osoba s dijabetesom često su zahvaćene krvne žile (sindrom dijabetičkog stopala).
5. Ozljede velikih plovila.

Čimbenici rizika koji izazivaju ishemiju nogu uključuju: pušenje, hipertenziju, hiperkolesterolemiju, aterosklerozu drugih mjesta, ozebline nogu, prekomjernu težinu.

Glavne veze patogeneze ishemije ekstremiteta:

• Zastoj venske krvi,
• Formiranje edema tkiva,
• Stiskanje slabo ispunjenih arterija,
• Oslabljena opskrba krvlju
• Nedostatak kisika i hranjivih tvari
• Pojava područja nekroze,
• Formiranje trofičkih ulkusa,
• Upala osjetilnih živaca
• Pojava nepodnošljive goruće boli.

Sa stajališta patofiziologije, akutna ishemija je rezultat fiksnog suženja lumena krvnih žila, oštećenog žilnog tonusa i aterosklerotske disfunkcije endotelnih stanica.

simptomatologija

Glavni simptom ishemije donjih ekstremiteta je povremena klaudikacija. Bol se javlja pri hodu i lokaliziran je u tele ili glutealne mišiće, donji dio leđa ili bedra. Najčešće, te osjećaje opisuju pacijenti s riječima "veže", "obloge", "drvo". Da bi se to stanje ublažilo, pacijenti moraju stati i mirovati. Intenzitet boli će se smanjiti, što će nastaviti put. Vremenom se stanje bolesnika pogoršava: noge postaju hladne i ukočene, koža blijedi, puls na nogama nestaje, rast noktiju usporava, kosa ispada. Na pozadini kronične ishemije donjih ekstremiteta pojavljuje se oticanje nogu i stopala. Većina muškaraca ima narušenu potenciju, a javlja se erektilna disfunkcija. U uznapredovalim slučajevima pojavljuju se trofičke promjene na koži - čirevi i područja nekroze. Možda razvoj gangrene nogu, što dovodi do amputacije.

Stupanj razvoja bolesti:

1. Slaba okluzija krvnih žila očituje se u trncima i obamrlosti u nogama, pojavi gusaka, bljedila na nogama i povećanom znojenju.
2. Glavni simptom arterijske insuficijencije je povremena klaudikacija, koja ograničava kretanje na velike udaljenosti i zahtijeva česte odmore umornim mišićima.
3. Pojava boli u mirovanju, osobito noću.
4. Stvaranje ulkusa i nekrotičnih promjena u stopalima.

Akutna ishemija traje oko četrnaest dana i ima dva ishoda - gangrenu ili kronični proces.

Najteži oblik akutne ishemije naziva se dekompenzacija opskrbe krvlju. Prolazi kroz tri faze svog razvoja: reverzibilne promjene, nepovratne promjene, smrt biološkog tkiva, što pokazuje amputaciju ekstremiteta. U subkompenziranoj ishemiji oštećena je funkcija ekstremiteta. Ovaj oblik je u skladu s protokom i manifestacijama kritične ishemije nogu. Znakovi kompenzirane ishemije: brzo uklanjanje angiospazma, razvoj kolateralnih protoka krvi, minimalna klinička manifestacija, potpuna obnova funkcije organa.

Posebno stanje koje karakterizira izrazito niska cirkulacija krvi u nogama i zahtijeva hitnu skrb naziva se kritična ishemija. S ovim oblikom patologije, krv gotovo prestaje teći u stopala. U bolesnika s abrazijama i ogrebotine na nogama slabo zacjeljuje, što dovodi do stvaranja bolnih ulkusa. Koža nogu postaje suha i hladna, na njoj se pojavljuju pukotine i čirevi, što dovodi do razvoja nekroze i gangrene. Simptomi patologije stalno muče bolesne. Kritična ishemija nogu završava razvojem obliterirajućih arterijskih bolesti, koje, ako se ne liječe, dovode do gubitka udova.

Pacijenti na koži stopala i nožnih prstiju pojavljuju se trofički ulkusi, bolovi u mišićima tele u mirovanju i noću. Traje više od 2 tjedna i zahtijeva ublažavanje boli. Pacijentove noge su hladne i blijede. Vene u nogama padaju u vodoravnom položaju i prelaze kada noge padnu. Koža tako dobiva ljubičasto-plavičastu nijansu.

Pacijenti s kritičnom ishemijom donjih ekstremiteta imaju karakterističan izgled: sjedaju s nogama dolje i lupaju i intenzivno masiraju. U isto vrijeme, lice bolesnika izražava patnju. U nedostatku adekvatnog liječenja i uz progresiju ishemije, razvija se gangrena limba.

komplikacije

Komplikacije ishemijskog oštećenja arterija donjih ekstremiteta su:

• acidoza;
• Povratna okluzija;
• Paraliza mišića ekstremiteta distalno od prethodne okluzije;
• Bolna i intenzivna oteklina;
• intoksikacija;
• oligurija;
• sepsa;
• Zatajenje bubrega;
• šok;
• Sindrom neuspjeha s polihorganom;
• Ishemijska kontraktura;
• Gangrena.

dijagnostika

Vaskularni kirurg se bavi ovim problemom. Počinje dijagnosticirati bolest intervjuiranjem pacijenta kako bi utvrdio glavne pritužbe i povijest života.

Sljedeći čimbenici pomoći će u sumnji na ishemiju nogu:

1. Povijest ateroskleroze, endarteritisa ili diabetes mellitusa,
2. Bol prilikom hodanja u mišićima tele, prisiljavajući pacijenta da se zaustavi,
3. Bol u stopalu koja zahtijeva snažno ublažavanje boli
4. Koža nogu hladna je i ljubičasta,
5. Vješanje noge s kreveta olakšava pacijentu,
6. Pojava trofičkih ulkusa, povećava bol.

Fizikalne metode ispitivanja pacijenta uključuju: opći pregled ekstremiteta, termometriju, procjenu pokreta zglobova, određivanje osjetljivosti, ispitivanje periferne pulzacije i "kapilarnog" pulsa. Da bi se odredilo mjesto lezije, pacijentu se nekoliko puta nudi savijanje i izravnavanje oboljele noge. Kompresija je popraćena blanširanjem kože.

Među instrumentalnim dijagnostičkim metodama, dopler sonografija je najinformativnija. To vam omogućuje da odredite razinu oštećenja vaskularnog kreveta, pruža mogućnost da vidite zidove posude i tkiva koji ga okružuju, kao i prepreke koje ometaju normalnu cirkulaciju. Dodatne instrumentalne metode: magnetska rezonancijska angiografija, duplex skeniranje, elektrotermometrija, kapilarna, arterijska oscilografija, rendgenska kontrastna aortoarteriografija. Pomoću ovih metoda možete točno odrediti prirodu tijeka bolesti i identificirati njezinu fazu.

liječenje

Liječenje ishemije donjih ekstremiteta je hitno pitanje i nepotpuno riješeno pitanje moderne medicine. Liječenje bolesti treba biti dugotrajno, složeno, kontinuirano i usmjereno na povećanje krvnog protoka, sprečavanje tromboze i aterosklerotskih naslaga.

Prije svega, preporuča se prestanak pušenja, vođenje zdravog načina života i izvođenje posebnih fizičkih vježbi koje poboljšavaju cirkulaciju u nogama.

Koristiti konzervativno liječenje ishemije nogu:

• Disagreganty - "Kurantila", "Tromboassa";
• Antioksidansi - "Dibikora", "Koenzim Q 10";
• Fibrinolitikov - "Fibrinolizina", "Streptokinaza";
• Lijekovi, korekcija metabolizma lipida - "Lovastatin", "Fenofibrata";
• Pojačivači mikrocirkulacije - Pentoksifilin, Trentala, Cavinton;
• Antispazmodici - Papaverina, Novocain;
• Fizioterapijski tretman bio je usmjeren na poboljšanje cirkulacije krvi i osiguravanje protoka u donje ekstremitete - diadinamske struje, magnetsku terapiju, regionalnu baroterapiju.

Početne faze patologije dobro reagiraju na terapiju lijekovima. U kasnijim fazama tijela javljaju se nepovratne promjene koje zahtijevaju operaciju.

Kirurška intervencija je usmjerena na uklanjanje krvnih ugrušaka i plakova iz arterija, širenje lumena krvnih žila, obnavljanje protoka krvi u arterijama. Da biste to učinili, izvršite sljedeće vrste operacija:

1. Proširiti lumen krvnih žila - balonsku angioplastiku i stentiranje.
2. Endarterektomija za uklanjanje aterosklerotskih plakova iz lumena arterija.
3. Vraćanje protoka arterijske krvi - premosnica i protetika.

U nedostatku kompetentnog i djelotvornog liječenja, prognoza bolesti je nepovoljna. Ako se protok krvi ne može obnoviti, pacijent se suočava s amputacijom udova. Pravovremena operacija premosnice ili angioplastika mogu spasiti ud u 90% bolesnika s kritičnom ishemijom.

prevencija

Preventivne mjere za ishemiju nogu:

• Pravilna, uravnotežena prehrana,
• Povećajte tjelesnu aktivnost
• Optimizacija rada i odmora,
• Borba s lošim navikama,
• Redovito praćenje glavnih parametara krvi,
• Korekcija visokog krvnog tlaka,
• Dnevna i pravilna njega stopala,
• Održavajte zdrav način života.

Poštivanje ovih pravila pomoći će da se izbjegne ishemija. Uostalom, poznato je da je bolest lakše spriječiti nego liječiti.

Ishemija donjih ekstremiteta - klasifikacija Pokrovskog

Ishemija donjih ekstremiteta javlja se kao rezultat poremećaja protoka krvi u arterijskim žilama velikog kalibra. Od velike je važnosti uzročni čimbenik u razvoju patološkog procesa, njegovog stadija i stupnja poremećaja cirkulacije.

klasifikacija

Klasifikacija ishemijskih lezija donjih ekstremiteta s nastankom iznenadnog smanjenja vaskularnog lumena (okluzija) osigurava razinu blokade.

1. Blokada abdominalne aorte:
   • visoko (iznad arterija bubrega).
   • prosjeka;
   • nizak (iza mezenterične arterije koja se udaljava od aorte).
2. Opstrukcija arterijskih žila donjih ekstremiteta:
   • visoka;
   • niska.

S obzirom na intenzitet manifestacija blokade, osigurani su sljedeći oblici:

Od velike je važnosti odvajanje patološkog procesa prema stupnju hipoksije - I-IV stupnjeva.

Postupno strujanje

• Početni stadij karakterizira najmanje simptoma: bezrazložna pojava umora u nogama s laganim fizičkim opterećenjem (hodanje do 1 km), pojava prodornih osjećaja i hladnoće u stopalima, koža se osjeća hladnom i blijedom na dodir.
• U kasnijim fazama javljaju se intenzivnije manifestacije:
  1. bol u nogama s nemogućnošću kretanja s uobičajenom brzinom ("isprekidana klaudikacija"), koja se javlja nakon prevladavanja udaljenosti od 200 m;
  2. blijedilo na koži nogu, gubitak kose, smanjena je elastičnost kože, pojavljuju se trofičke lezije.

Kronična ishemija s teškom vaskularnom blokadom dovodi do:

• osjećaj boli u mirovanju ili uz minimalno fizičko opterećenje (nemogućnost prevladavanja 25 m);
• transformacije mišića (atrofični fenomeni i slabost);
• pojava pukotina s lakšim ozljedama, čirevima, u pločama noktiju prstiju - upalni procesi (kriminalac).

Kada je lumen blokiran u gornjim dijelovima abdominalne aorte, potrebni su znakovi ishemije organa zdjelice (poremećaj stolice, mokrenje, disfunkcija genitalija).

Kronična arterijska insuficijencija (KhAN) nogu odnosi se na patološka stanja koja su popraćena smanjenjem protoka krvi u mišićnim vlaknima i drugim tkivima i njegovom ishemijom tijekom povećanja funkcioniranja ili mirovanja.

Faze Khan (za Pokrovsky-Fonten):

• I - pacijent je u stanju slobodno svladati i do 1000 metara.
• II A - povremena klaudikacija u prevladavanju 200–500 metara.
• II B - bolni osjećaj pri prevladavanju udaljenosti manjoj od 200 metara.
• III - bol pri prevladavanju udaljenosti od 20-50 metara ili u mirovanju.
• IV - formiraju se trofički ulkusi ili gangrena prstiju.

Posljednje dvije faze definiraju se kao kritična ishemija.

Etiološki čimbenici i patogenetski mehanizam

Glavni razlozi su svi patološki uvjeti i procesi koji dovode do povrede vaskularne propusnosti:

• aterosklerotična bolest;
• dijabetes melitus;
• dugotrajno pušenje duhana;
• upalni proces u stijenci krvnih žila;
• kongenitalne vaskularne anomalije;
• tromboza i tromboembolija arterijskih žila u nogama.

Khan može izazvati četiri skupine patologija:

• patološki procesi koji se manifestiraju u poremećaju stvarnog metabolizma (aterosklerotska lezija, dijabetes);
• uporne upale u arterijama uz prisutnost autoimune komponente (nespecifični aortoarteritis, obliterans trombangitisa, vaskulitis);
• patologije s poremećajem arterijske vaskularne inervacije (Raynaudova bolest i Raynaudov sindrom);
• egzosudavleniia arterijske žile.

Arterijska insuficijencija nogu uglavnom je uzrokovana porazom abdominalnog segmenta aorte ili velikim krvnim žilama kao rezultat ateroskleroze (80%). Nespecifični aortoarteritis bilježi se u oko 10% bolesnika, uglavnom mladih žena.

Dijabetes melitus izaziva mikroangiopatiju u 5% slučajeva. Tromboangiitis obliterans traje manje od 2%, pogađa uglavnom muškarce starosti 20-40 godina, karakteriziran valovitim tijekom s egzacerbacijama i remisijama.

Glavni čimbenici rizika za KAN su: pušenje, dislipidni metabolizam, visoki krvni tlak, dijabetes, prekomjerna težina, hipodinamija, zlouporaba alkohola, psiho-emocionalni čimbenici, genetska predispozicija, infekcije itd.

Arterijska insuficijencija (ishemija) donjih ekstremiteta

Takva patologija kao arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta može biti prisutna u latentnom obliku u bilo kojoj modernoj osobi koja vodi sjedeći način života. Činjenica je da arterijska insuficijencija u kroničnom obliku tijeka bolesti ne dovodi do vidljivih manifestacija. Obično se prvi simptomi perifernih vaskularnih lezija javljaju već u kasnim stadijima bolesti. Postojeća klasifikacija arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta obuhvaća nekoliko faza. Jedna od njih je asimptomatska sa skrivenim patološkim promjenama u mišićnom tkivu na razini miocita.

Akutna ishemija donjih ekstremiteta može se pojaviti iznenada i dovesti do izraženih kliničkih znakova unutar nekoliko minuta. Moderna klasifikacija ishemije donjih ekstremiteta omogućuje razjašnjenje etiologije ovog procesa i ukazuje na mogući uzrok. Ovisno o stadiju arterijske insuficijencije moguće je osigurati konzervativnu farmakološku pomoć ili imenovanje hitne kirurške intervencije.

Klasifikacija kronične arterijske insuficijencije (ishemija) donjih ekstremiteta

S obzirom na to da je kronična arterijska insuficijencija sindrom uzrokovan promjenama u anatomskoj strukturi i funkciji arterija u ekstremitetima, otkrili smo da je potrebno elaborirati metodu pregleda pacijenata zbog visoke učestalosti ove bolesti: poznato je da se intermitentna klaudikacija primjećuje u 5% svjetske populacije. Korištena klasifikacija kronične ishemije ekstremiteta omogućuje identificiranje stadija patološkog procesa i stupnja morfoloških promjena u tkivima.

Prema suvremenoj klasifikaciji arterijske insuficijencije, asimptomatsku fazu karakterizira lezija (obično aterosklerotična) arterija bez hemodinamski značajne stenoze ili s manjim promjenama u regionalnoj hemodinamici koje ne uzrokuju izražene kliničke manifestacije kronične ishemije ekstremiteta. Istodobno, dovoljno visoka učestalost kombiniranih lezija dvaju ili više arterijskih bazena i prisutnost različite popratne kardiovaskularne patologije važna su patogenetska, što može pridonijeti pogoršanju lokomotorne funkcije i pojavi simptoma iz ekstremiteta.

Prema klasifikaciji kronične arterijske insuficijencije, intermitentna klaudikacija karakterizira stupanj subkompenzacije - glavni se simptomi manifestiraju tijekom vježbanja. U ovom stadiju, morfološke promjene u arterijama su značajne i dovoljne da uzrokuju različite hemodinamske promjene, čija se suština svede na inhibiciju parametara volumetrijske brzine protoka krvi i perfuzijskog tlaka u arterijama distalno od središta lezije lezije.

Stadij subkompenzacije prema klasifikaciji kronične ishemije donjih ekstremiteta razvija se zbog nedosljednosti u isporuci kisika i potreba tkiva u potrebnoj količini za proizvodnju energije. Kao što je poznato, svim živim stanicama konstantno je potrebna adenozin trifosforna kiselina (ATP) za održavanje vlastite vitalne aktivnosti i vitalnosti. Taj potrošeni minimalni volumen energije naziva se bazalni volumen potrošnje ATP-a (u mirovanju - 0,5 µmol / g tkiva / min).

Fizička aktivnost dovodi do višestrukog (deset puta) povećanja potrošnje ATP-a - u ovom slučaju govorimo o funkcionalnom volumenu ATP-a. Skeletni mišići općenito imaju veliku potrebu za ATP i vrlo su osjetljivi na njegov nedostatak. S obzirom na činjenicu da u miocitima praktički nema rezervi ATP-a (au uvjetima prestanka sinteze ATP-a u mišićima, njegove rezerve se iscrpljuju u nekoliko sekundi), stanicama za kontinuiranu sintezu kiseline potreban je kontinuirani protok oba metabolita (kao supstrata disanja) i kisika ( kao konačni akceptor u oksidacijskim reakcijama). Uz nedovoljan ulazak u stanice, dolazi do smanjenja ATP sinteze; Ovo stanje se naziva hipoenergija.

1., 2. i 3. stupanj kronične arterijske insuficijencije (ishemija) donjih ekstremiteta

Ovisno o stupnju kronične arterijske insuficijencije poremećen je energetski metabolizam u mišićnim vlaknima. Dakle, arterijska insuficijencija I. stupnja ne dovodi do značajnih promjena. I arterijska insuficijencija II. Stupnja već otežava rad mišića donjih ekstremiteta. Kod arterijske insuficijencije 3. stupnja već se javlja povremena klaudikacija i mogu se pojaviti tipični klinički znakovi.

Hipoenergetsko stanje razvija se kod kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta (spazam, tromboza, stenoza), što se klinički manifestira ishemijom iu obliku bolnog sindroma. Dakle, u II. Stupnju (stadij HRP) kronične ishemije donjih ekstremiteta, koje karakterizira početno smanjenje dotoka krvi u skeletne mišiće, dovoljan je broj dolaznih metabolita i samog kisika za sintezu ATP-a i sposoban je kompenzirati bazalnu količinu potrošnje energije. Međutim, tijekom vježbanja (tijekom kojeg se bilježi čak i kompenzacijsko povećanje protoka krvi), volumen ovih supstrata postaje nedovoljan za proizvodnju ATP-a.

Kod stupnjeva III i IV, kronična ishemija ekstremiteta, udružena s izrazom "kronična kritična ishemija", razina isporuke supstrata za sintezu ATP-a je nedovoljna, što rezultira ne samo naglim smanjenjem funkcionalne, nego i značajnom inhibicijom bazalne potrošnje ATP-a. Osim toga, pad tlaka perfuzije s izraženim stupnjem ishemije donjih ekstremiteta izaziva kaskadu lokalnih poremećaja mikrocirkulacije. A kada se uključi lokalna infekcija, otpuštanje bakterijskih toksina i odgovor na infektivnog agensa, mikrocirkulacija i poremećaji metabolizma u ishemičnom tkivu su značajno pogoršani.

Akutna arterijska insuficijencija (ishemija) donjih ekstremiteta

Osim kroničnog, izlučuje akutnu arterijsku insuficijenciju koja se razvija kao rezultat naglog smanjenja dotoka krvi u ud i stvara potencijalnu prijetnju njegovoj vitalnosti. Uzroci akutne ishemije udova su tromboza (40%), embolija (37%), protetska tromboza i endovaskularne intervencije (do 15%), tromboza periferne arterije i arterijska ozljeda.

S obzirom na činjenicu da pacijenti često ne obraćaju pozornost na simptome bolesti, ne povezuju ih s bolestima vaskularnog sustava, te ih stoga ne prijavljuju uvijek liječniku, tijekom ankete se postavlja standardni skup pitanja, što omogućuje identificiranje simptoma bolesti koji su značajni za dijagnozu. ali pacijent ne mora posvetiti dužnu pozornost.

Objasnite ima li:

• Promjene u razvoju mišićnih mišića i takvih simptoma pri hodanju, kao što su slabost, bol, ukočenost u području mišića donjih ekstremiteta (u području stražnjice, bedara, telećih mišića)
• Nelagodnost u nogama u mirovanju ili tijekom napora
• Simptomi ukazuju na loše zacjeljivanje rana na nogama i stopalima
• Bol u nogama (stopalima), koji ovisi o položaju tijela (stoji, leži)
• Bolovi u trbuhu uzrokovani unosom hrane i da li pacijent bilježi nedavnu promjenu tjelesne težine (smanjenje)
• Najbliži rođaci prve linije kojima je dijagnosticirana aneurizma abdominalne aorte
• Indikacije za prisutnost hipertenzije s visokom razinom dijastoličkog krvnog tlaka
• Prolazna ili stalna neurološka oštećenja, promjene vida, povijest ishemijskog moždanog udara

Pacijent bi trebao saznati ima li epizoda migrirajućeg površinskog tromboflebitisa vena (thromboangiitis obliterans), podvrgnut je kroničnoj intoksikaciji (nikotin, alkohol). Osim ateroskleroze kao glavnog uzroka akutne ishemije donjih ekstremiteta, postoje i druge nozologije koje potiču postupnu arterijsku okluziju: dijabetes, poremećaj metabolizma lipida, hipertenziju, povišene razine homocisteina i serumski marker sistemske upale (C-reaktivni protein - CRP), hiperfibrinogenemiju, kronično zatajenje bubrega.

Tijekom objektivnog pregleda sumnjive akutne arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta, pozornost se posvećuje boji kože i težini trofičkih poremećaja koji izravno ovise o stadiju arterijske insuficijencije zahvaćenog ekstremiteta.

Dakle, noga podignuta pod kutom od 45 ° kod pacijenta koji leži nagnut oštro je blijeda, a boja uda koja leži na krevetu se vraća kasnije nakon 10 s (normalna brzina). Koža u bolesnika s obliterirajućim bolestima arterija donjih ekstremiteta gubi svoju elastičnost i postaje suha. Ploče noktiju nožnih prstiju zahvaćenog stopala (posebno I i V) postaju tamne, tupa, lomljive, neravne i deformirane. Rijetko nokti postaju tanji, a češće dolazi do izraženog zadebljanja.

Zbog subungualne hiperkeratoze uzimaju ružni oblik - oštro se savijaju, rastu u obliku gljive ili se savijaju prema dolje. U nekim slučajevima te karakteristične promjene ostaju bez pozornosti liječnika koji je sklon objasniti te promjene manifestacijom sportaša.

Kod značajnijih poremećaja cirkulacije, zaustavlja se rast kose i dolazi do gubitka kose, javlja se atrofija mišića potkoljenice i butina zahvaćenih udova.

U velikom broju bolesnika s III i IV stadijima akutne arterijske insuficijencije udova opažen je edem distalnog ekstremiteta. U stadiju trofičkih poremećaja postoji povećana ranjivost tkiva zahvaćenog ekstremiteta. Čak i nakon manjih ozljeda, tragova, modrica, ozljeda tijekom njege noktiju, a ponekad i bez vidljivog razloga, postoje pukotine i duboke ulceracije. Pojavljuju se u najudaljenijem ekstremitetu i često su praćeni jakim bolovima.

Simptomi ishemije krvnih žila donjih ekstremiteta

Bol u zahvaćenom ekstremitetu je prvi znak. Bolni sindrom je osobito izražen kod embolija. Osjećaj obamrlosti, hlađenja, parestezije - patognomonični simptomi ishemije donjih ekstremiteta, u gotovo svim slučajevima otkriva se bljedilo kože. Nakon toga se pridružuje plavkasti ton, kod teške ishemije se primjećuje "mramorni uzorak". Valja istaknuti simptome ishemije ekstremiteta, kao što je smanjenje tjelesne temperature, najizraženije u distalnim predjelima, i poremećaj površinske i duboke osjetljivosti, od blagog smanjenja do potpune anestezije. Kršenje osjetljivosti uvijek se javlja kao "čarapa".

Odsustvo arterijske pulsacije distalno od okluzije jedini je klinički znak vaskularne ishemije donjeg ekstremiteta, što omogućuje određivanje mjesta embolije ili tromba.

Pažljivo određivanje pulsiranja arterija udova pomoći će da se odredi (sasvim točno) proksimalna razina akutne okluzije broda bez ikakvih instrumentalnih metoda istraživanja. Otkrivanje sistoličkog šuma omogućuje sumnju na stenotičku leziju proksimalno lociranih krvnih žila.

Poremećaj aktivnih pokreta u ekstremitetu karakterističan je za tešku ishemiju i manifestira se kao smanjenje mišićne snage (pareza) ili odsutnost aktivnih pokreta (paraliza), najprije u distalnom, a zatim u proksimalnom zglobu, sve do potpune nepokretnosti udova. Proksimalna granica ishemijskih poremećaja ovisi o stupnju okluzije i stupnju ishemije ekstremiteta. Osjetljivost na palpaciju ishemijskih mišića uočena je kod teške ishemije i nepovoljan je prognostički znak. Često se javljaju bolovi u telećim mišićima, s visokom okluzijom - mišićima bedra.

Kritična ishemija arterija donjih ekstremiteta

Bol u mišićima je prethodnica subfascijalnog edema. Subfascijalni edem mišića nogu je znak teške ishemije arterija donjih ekstremiteta, karakteriziran je ekstremnom gustoćom i ne proteže se iznad zgloba koljena. Može biti potpuna, pokriti sve mišiće nogu ili biti ograničena na prednju ili stražnju skupinu mišića. Mišićna kontraktura je najsnažniji simptom kritične ishemije donjih ekstremiteta, što ukazuje na početne nekrobiotičke fenomene.

Postoje:

• Distalna (parcijalna) kontraktura, u kojoj su pasivni pokreti nemogući samo u distalnim zglobovima;
• Totalna (puna) kontraktura, u kojoj je kretanje nemoguće u svim zglobovima udova, koji je u stanju vrlo sličnom rigor mortis.

Nedostatak arterijske cirkulacije gornjih ekstremiteta

Sa širenjem tromboze na subklavijsku i brahijalnu arteriju gornjih ekstremiteta, stanje bolesnika dramatično se pogoršava: dolazi do širenja edema, hiperemije, cijanoze na gornjim dijelovima prednje i bočne površine prsnog koša. Povećani edem tkiva može stisnuti arterijske debla, što dovodi do slabljenja pulsa u radijalnoj arteriji (ozbiljna insuficijencija arterijske cirkulacije u nekim slučajevima sugerira prisutnost gangrene). Izražene promjene u ruci i prsima zahtijevaju upalu erekcije.

Akutna tromboza je indicirana smanjenjem cijanoze kada je podignuta ruka i nedostatkom jasne granice za hiperemiju kože. Nakon rekanalizacije subklavijalne arterije, ovi fenomeni se zaustavljaju, a stigma prenesene tromboze ostaje samo potkožna venska mreža u području ključne kosti i deltoidnog mišića.

Ako postoji veliki broj venskih kolaterala na prednjoj površini tijela, potrebno je odrediti u kojem smjeru se kreće krv u tim dilatiranim venskim trupovima. U tu svrhu, krv se izvuče iz vene na nekoliko centimetara pomoću indeksnih prstiju. Zatim se najprije oduzme jedan prst, proučava se brzina i stupanj punjenja krvlju ovog segmenta vene, nakon čega se krv ponovno zamijeni, a drugi prst se oduzme. U smjeru protoka krvi, punjenje propalog venskog debla će se odvijati mnogo brže.

Tri glavna uzroka smanjenog protoka krvi u ovom venskom bazenu:

• Patologija mehanizama koji osiguravaju venski odljev u ortostazi;
• Kvantitativna insuficijencija odlivnog trakta, smanjenje propusnosti venskog sloja (obliteracija, sužavanje glavnog debla);
• Zatajenje srca. CVI se prati (PTFS) i proširene vene (VB).

Kliničke manifestacije CVI-a su različite:

• 0 stupanj: simptomi venske disfunkcije (težina u nogama na kraju radnog dana, noćni grčevi u kombinaciji s telangiektazijom i retikularnim proširenim venama);
• Sindrom stupnja I: edem (prolazni edem donje trećine noge u kombinaciji s varikoznom transformacijom safene);
• II. Stupanj: trajni edemi s hipo / hiperpigmentacijom, lipodermatosklerozom i ekcemom;
• III. Stupanj: izraženi nekompenzirani oblici (indurativni celulitis, trofički ulkus, sekundarni limfedem).

Ova klasifikacija je od velike praktične važnosti, jer odražava glavne faze programa liječenja: svaki stupanj uključuje specifičnu kombinaciju lijekova, kompresije i invazivnog liječenja.

Klasifikacija ishemije donjih ekstremiteta

Totalna kontraktura, nekroza ispruženog prsta

Klinička slika i dijagnoza. Tromboembolija glavnih arterija donjih ekstremiteta najčešće se javlja iznenada. Patognomonična za nju je izraženi bolni sindrom ("arterijska kolika"). U najkraćem mogućem vremenu bol u zahvaćenom ekstremitetu postaje nepodnošljiva. Zatim slijedi bljedilo kože nogu, oštro hlađenje (u odnosu na suprotno), obamrlost, smanjenje mišićne snage, a zatim gubitak sposobnosti pokreta. Pri pregledu udova dolazi do blijedo cijanotične boje (često "mramorne" cijanoze). Palpacija nije određena perifernom valovitošću stopala, kao i stupnjem poraza glavne arterije (femoralna, poplitealna). Iznad lokalizacije embolije pojačava se pulsiranje na arteriji. Hipodermne vene postaju prazne. Svi gore navedeni klinički znakovi odgovaraju fazi reverzibilnih promjena.

Nakon 2-4 sata bol u nozi je donekle smanjena. Došlo je do oštrog ograničenja pokreta u velikim zglobovima, bolova na palpaciji njezinih mišića - obično mišića potkoljenice ili mišića bedra s visokim okluzijama (nepovoljan prognostički znak!). Faza rasta nepovratnih promjena (približno 6 sati nakon manifestacije OAH) odgovara subfascijalnom oticanju mišića nogu. Ovo posljednje karakterizira ekstremna gustoća i ne proteže se iznad zgloba koljena. Za razliku od venskog edema, nema difuzni karakter, ne pokriva potkožno masno tkivo i javlja se mnogo kasnije kao posljedica jakih organskih promjena u mišićima nogu. Edem može pokriti sve mišiće nogu, tj. biti ukupni ili ograničeni na prednju ili stražnju mišićnu skupinu. U pravilu se tijekom tih razdoblja bilježi potpuna anestezija. U bolesnika s OAA osjetljivost na zahvaćeni ekstremitet (površinski i duboki) uvijek je poremećen tipom čarapa, a kako se lokalni simptomi povećavaju, postoje znakovi opće intoksikacije tijela i SIRS-a. Osobito brzo povećava težinu bolesnikovog stanja s tromboembolijom bifurkacije aorte; U tim situacijama, nagli bolovi iznenada se pojavljuju ne samo u oba donja ekstremiteta, nego iu donjem dijelu trbuha koji zrači u lumbalni predio i perineum. Pulsiranje nije otkriveno na svim razinama.

Progresivna ishemija brzo dovodi do kontrakcije mišića, nakon oko 8-12 sati od početka bolesti. Njegova pojava svjedoči o nastanku nekrobiotičkih fenomena. Postoje: a) distalna (parcijalna) kontraktura, u kojoj su pasivni pokreti nemogući samo u distalnim zglobovima ekstremiteta; b) ukupna (puna) kontraktura, u kojoj je kretanje nemoguće u svim zglobovima udova. Bez kirurškog liječenja tromboembolije glavnih arterija završava gangrenom zahvaćenog ekstremiteta.

Kod akutne tromboze arterija donjih ekstremiteta uočen je sličan kompleksni simptom, ali se proces češće razvija sporije. Bolovi u nogama ne mogu biti tako intenzivni, umjerena hipotermija, a osjetljivost ponekad uopće ne pati. Razlika u kliničkoj slici tromboze i embolije glavnih arterija, u pravilu, posljedica je činjenice da se tromboza zahvaćene žile razvija na pozadini HOZANK-a s razvijenim kolateralima. To u određenoj mjeri osigurava naknadu za cirkulaciju krvi.

Hitni pregled bolesnika s OAH nužno uključuje rutinske testove krvi i urina, koagulogram, EKG, USDG, ultrazvuk, rendgensko snimanje prsnog koša. Treba imati na umu da je vrijeme pregleda iznimno ograničeno, pa je stoga potrebno koristiti najinformativnije metode, koje omogućuju, prvo, razjasniti razinu, prirodu i opseg okluzije, a drugo, procijeniti stanje glavnih arterija koje se nalaze kako proksimalno tako i distalno u odnosu na tromb (embolus). Ove zahtjeve ispunjava UZDAS. U svrhu diferencijalne dijagnoze između tromboze, embolije i trivijalnog spazma arterije, kao iu prisutnosti kombiniranog ili „katkadnog“ embolija i početnih KAN, izvodi se RCAH ili CTA (MRA). Osim toga, metode za procjenu stupnja OAN: određivanje napetosti kisika u tkivima ekstremiteta uz pomoć COTM-a; uzbudljivost električnih mišića; acidobaznu ravnotežu i druge pokazatelje.

Liječenje. Glavni zadatak koji se rješava u bolnici je hitna obnova glavnog protoka krvi u žilama zahvaćenog ekstremiteta i spašavanje života bolesnika, čije je stanje često pogoršano teškim popratnim bolestima. Težina ishemijskih poremećaja prvenstveno određuje medicinsku taktiku i prirodu hitne operacije (Tablica 8).

Danas je embolektomija "zlatni standard" za "čiste" embolije. U takvim situacijama nema posebne potrebe za detaljnim pregledom ili trošenjem vremena na konzervativno liječenje. Ova taktika nije revidirana već nekoliko desetljeća, a pitanje vremena izvršenja operacija nedvojbeno je riješeno: u bolesnika s OAH, embolektomija se mora provesti prije nego se pojave nepovratne ishemijske promjene u tkivima ekstremiteta (najkasnije 6 sati nakon početka bolesti).. Izvodi se pod lokalnom anestezijom (obično izlaganjem OVA-e i njezine bifurkacije) pomoću posebnog balonskog intravaskularnog katetera (Fogarty sonda). U nedostatku prethodne organske lezije arterijskog sloja, učinkovitost operacije se približava 100%.

Ishemija donjih ekstremiteta

Ishemija donjih ekstremiteta, naglo slabljenje krvotoka u nogama.

Nedovoljna količina hranjivih tvari u tijelu i nedostatak kisika, koji se dovodi kroz protok arterijske krvi, i dovodi do ozbiljnih posljedica.

Glavni razlog je smanjena opskrba krvi u nogama, uzrokovana začepljenjem krvnih žila i sužavanjem lumena u njima.

Tijekom vremena primjećuje se privremena disfunkcija ili trajno oštećenje organa i njihovih tkiva. Ishemija u osnovi oštećuje stopalo i potkoljenicu.

S obzirom na to da u donjim ekstremitetima krv ulazi u nedovoljne količine, brzo se umaraju i javlja se bol pri najmanjoj napornosti.

Kada se započne ishemija, počinje razvoj gangrene, u kojem slučaju liječenje lijekovima ne daje željene rezultate. U najtežim slučajevima počinje nekroza kože, a zatim se tretman završava amputacijom udova, samo tako se može spasiti život pacijenta.

Klasifikacija ishemije donjih ekstremiteta

Razmotrimo koje vrste ishemije donjih ekstremiteta dijelimo na:

1. U početnom stadiju razvoja ishemija se ne manifestira ni na koji način čak ni pod velikim opterećenjima.
2. Prva faza zadržava osjetljivost i kretanje zahvaćenih udova. Pacijent može primijetiti ukočenost, hladnoću, paresteziju i bol.
3. Drugi stupanj karakterizira poremećaj osjetljivosti i ograničava pacijenta na pokret.
4. U uznapredovalim slučajevima, to jest u posljednjoj fazi, elementi tkiva počinju postupno umrijeti.

Ishemijske lezije nogu uzrokovane smanjenom propusnošću krvnih žila podijeljene su na razine:

• visoko, utječe na krvne žile iznad bubrežnih arterija;
• prosjeka;
• donje, zahvaćeno područje nakon mezenterijske arterije, koja odstupa od aorte.

Intenzitet simptoma dijeli ishemiju na:

Posebnu ulogu u medicini ima patologija poput ishemije donjih ekstremiteta i njezina klasifikacija prema stupnju redukcije kisika.

U početnim stadijima pacijenti praktički ne doživljavaju bolove, a već u posljednjim stadijima simptomi su jasno izraženi, što pacijentu omogućuje da dobiju prvu učinkovitu medicinsku skrb.

Posljednja faza razvoja je peta faza u kojoj počinje smrt kože.

Podjela ishemije donjih ekstremiteta na tipove i stupnjeve razvoja omogućuje specijalistima odabir adekvatne terapije i određivanje prognoze nakon liječenja.

Uzroci ishemije donjih ekstremiteta

U medicini postoje četiri razloga za razvoj kisikovog izgladnjivanja krvnih žila donjih ekstremiteta.

1. Kronična bolest elastičnih i mišićno-elastičnih arterija. Ateroskleroza ima pojavu neoplazmi nalik plakovima, koje začepljuju arterijske žile koje prolaze kroz cijelo tijelo. Na simptome i tijek bolesti utječe životni stil pacijenta, genetska predispozicija, alkohol i pušenje. Dijagnosticiran u starijih bolesnika. To je blokada krvnih žila koja dovodi do činjenice da kisik u njih ne teče u dovoljnim količinama.
2. Endokrine bolesti, osobito dijabetes melitus. Ishemija se često dijagnosticira u bolesnika s inzulinskom ovisnošću i drugom vrstom patologije. Čak i niska (minimalna) razina glukoze u krvi negativno utječe na rad krvnih žila, što na kraju dovodi do ateroskleroze, a zatim do kisikovog gladovanja.
3. Akutno začepljenje arterijskog lumena. Arterijsku trombozu karakterizira stvaranje tromba na stijenkama krvnih žila, a tijekom vremena, s povećanjem veličine, lumen je potpuno blokiran. To se događa kao posljedica razvoja posebnog oblika ateroskleroze - obliteracije. Zbog utjecaja aterosklerotskog plaka, protok krvi se mijenja, što dovodi do njihovog lijepljenja i nakupljanja na zidovima krvnih žila.
4. Progresivna lezija perifernih arterija, na drugi način, također se naziva obliterirajući endarteritis. Ako je ateroskleroza karakteristična za starije osobe, onda se endarteritis dijagnosticira iu mlađoj generaciji. Počinje zbog loših navika, ozeblina udova, čestih trovanja tijela i hipotermije. Bolest se smatra progresivnom i pogađa uske žile. Zanemareni oblik patologije, kada počinje nekroza kože, dovodi do amputacije udova.

Sve bolesti dovode do kisikovog izgladnjivanja arterija i krvnih žila.

simptomatologija

Ishemija ekstremiteta ima kritičnu fazu razvoja, tj. Razdoblje kada je potrebno da se pacijentu pomogne normalizirati cirkulaciju krvi.

Akutni stadij karakteriziraju sljedeći simptomi:

• trofički ulkusi na donjim ekstremitetima koji utječu na stopala i nožne prste;
• sindrom boli u mišićima. Osjećate se čak i noću, kada nema opterećenja stopala;
• pojavu isprekidane klaudikacije, to jest, kada pacijent prestane s boli mišića tele. Takav fenomen može se uočiti pri prolasku 20 - 40 metara.

Više pažnje treba posvetiti povremenom klaudikaciji. Kada arterije ne dobiju dovoljno krvi, tijekom vježbanja, noga može postati hladna i zanijemljena, što dovodi do bolova u području želučanog mišića.

Zbog toga pacijent ne može nastaviti hodati i mora prestati. Da bi se barem nekako riješili boli, liječnici preporučuju nekoliko minuta da stoje na jednom mjestu, a zatim se bol smiri.

Kada se počne razvijati ishemija stopala, dolazi do povremene klaudikacije nakon prolaza od jednog kilometra, a ne ranije. Već s tim simptomima, morate se obratiti specijalistu za pomoć, jer ova patologija može brzo napredovati.

Simptomatologija dijeli kroničnu ishemiju u nekoliko faza:

• Stupanj 2a karakterizira povremena klaudikacija nakon prolaska više od 250 metara. Nakon što pacijent ima bol u mišićima;
• u stupnju 2b pojavljuje se hromost nakon nekoliko metara;
• komplicirana faza. Osim intermitentne klaudikacije, pacijent počinje stvarati trofičke ulkuse, ali to ne ukazuje na kritično stanje.
• kritična faza je kada se bol u mišićima osjeća čak iu mirovanju. Počinju ishemijske promjene u obliku gangrene, čireva i nekroze.

dijagnostika

Čim pacijent primijeti prve znakove smanjene cirkulacije krvi u donjim ekstremitetima, taj će se razlog obratiti stručnjaku za savjet.

Prvi korak je pregledati noge kirurga, ili flebologa ili vaskularnog kirurga. Na prvom pregledu liječnik procjenjuje vaskularnu pulsaciju i vanjsko stanje kože na nogama.

Zatim se dodjeljuju elektrokardiogram i opći testovi. Za dobivanje detaljnih informacija o stanju krvnih sudova, liječnik propisuje:

• Doppler ultrazvuk. Tako se procjenjuje arterijska permeabilnost, sistolički krvni tlak mjeri se u nogama i stopalu i prstima.
• angiografija s uvođenjem kontrastnog sredstva u žile. Ovom metodom određuje se mjesto okluzije i procjenjuje stupanj vaskularne opstrukcije.
• Kako bi se utvrdio poremećeni protok krvi u koži, liječnici izvode kapilaroskopiju (pregledaju se kapilare mekih tkiva), laserski dopler sonografija (određuje se kapilarnim protokom krvi).

Liječenje se propisuje na temelju rezultata ultrazvuka i kontrastne arteriografije, jer daju točnije rezultate.

Liječenje ishemije donjih ekstremiteta

Liječenje ishemijske bolesti donjih ekstremiteta smatra se jednim od hitnih problema u suvremenoj medicini, budući da to pitanje još uvijek nije riješeno.

Oboljenje je potrebno liječiti dugo, kontinuirano iu kompleksu, jer je glavni cilj liječenja povećati krvni tlak, spriječiti stvaranje tromba i aterosklerotske naslage.

Za početak, pacijenti se moraju riješiti loših navika i početi se pridržavati zdravog načina života. Za poboljšanje cirkulacije krvi u donjim ekstremitetima propisana je minimalna tjelovježba.

Liječenje lijekovima uključuje uzimanje takvih lijekova:

• koji smanjuju proces tromboze: Curantil, Thromboass;
• inhibiranje oksidacije: Dibicore, Coenzyme Q10;
• ugrušci otapala: fibrinolizin, Streptokinaza;
• poboljšava mikrocirkulaciju krvi: Pentoksifilin, Trental, Cavinton;
• korektivni metabolizam lipida: Lovastatin, Fenofibrate;
• za uklanjanje boli: papaverin, novokain.

Fizioterapija je namijenjena poboljšanju cirkulacije krvi i osiguravanju protoka krvi u nogama.

Ishemijske bolesti donjih ekstremiteta lako je liječiti u početnoj fazi razvoja, ali napredni stadij uzrokuje procese koji dovode do nepromijenjenih promjena. U tom slučaju, ne izbjegavajte operaciju.

Kirurško liječenje provodi se uklanjanjem krvnih ugrušaka i arterijskih plakova i obnavlja protok arterijske krvi.

Kirurški zahvat uključuje operacije:

• uz pomoć balonske angioplastike i stentiranja širi se vaskularni lumen;
• endarterektomija pomaže u uklanjanju aterosklerotskog plaka iz arterijskog lumena;
• manevriranje i protetika pomoći će u vraćanju protoka krvi u arterije.

Ako ne provodite kompetentno i učinkovito liječenje, tada liječnici ne daju predviđanja, a ako se protok krvi ne obnovi, liječenje završava amputacijom udova. Spasite ud u akutnoj ishemiji s operacijom bajpasa i angioplastikom, pod uvjetom da je liječenje pravodobno.

Što je opasna ishemija donjih ekstremiteta, kako je liječiti

Ishemija donjih udova vrlo je podmukla patologija, koja, ako nije pravovremena, može dovesti do amputacije. Uostalom, u gužvi običnog života ne obraćamo pozornost na simptome koji se pojavljuju.

Aktualna aterosklerotska lezija abdominalne aorte i arterija donjih ekstremiteta trajno je praćena smanjenim protokom krvi u zdjeličnim organima i nogama. Nedostatak dostatne opskrbe krvlju kisikom dovodi do kronične ishemije donjih ekstremiteta (CIDI) i ozbiljnih trofičkih promjena u tkivima.

Ekstremna manifestacija CLLI je kritična ishemija donjih ekstremiteta (CLLI), koja dovodi do pojave dubokih, opsežnih trofičkih ulkusa i gangrene nogu.

CINC, razvijen na pozadini ateroskleroze ili dijabetičkog stopala, glavni je uzrok visokih amputacija ekstremiteta.

Što je kvrga i kink

U aterosklerozi arterija, plak koji se formira u vaskularnoj intimi začepljuje lumen krvne žile, stvarajući prepreku za protok krvi, a također doprinosi kršenju hemodinamike i stvara povoljne uvjete za stvaranje tromba.

Osim suženja lumena posude, ateroskleroza također dovodi do narušavanja elastičnih svojstava vaskularnog zida, povećavajući slom krvotoka. Osim razvoja kronične ishemije donjih ekstremiteta, rizik od ateroskleroze leži u visokom riziku od akutnih izvanrednih stanja uzrokovanih odvajanjem plaka ili tromba.

CINC u prvoj fazi je asimptomatski, a kasnije, s progresijom ishemije, postoje pritužbe na bol u nogama pri hodanju, povremena klaudikacija, slabost mišića.

Ekstremna manifestacija CLLI je kritična ishemija donjih ekstremiteta, praćena teškim poremećajem opskrbe arterijske krvi. Protok krvi do ekstremiteta je toliko smanjen da apsolutno ne osigurava potrebu tkiva za kisikom, čak ni u mirovanju.

Kod bolesnika s kritičnom ishemijom donjih ekstremiteta javljaju se duboki trofički ulkusi, razvijaju se atrofirani udovi, "osušeni", blijeda, ishemijska gangrena.

Ishemija donjih ekstremiteta - klasifikacija

Klinička slika ishemije donjih ekstremiteta uvelike će ovisiti o visini i opsegu aterosklerotske lezije arterije, trajanju ishemije, kao io ozbiljnosti ishemijskih poremećaja.

Prema visini okluzije, poraz abdominalne aorte može biti:

• niska, što utječe na bifurkaciju abdominalne aorte ispod NBA (donja mezenterična arterija);
• sredinom, nakon čega slijedi okluzija aorte iznad NBA;
• visoka, karakterizirana okluzijom neposredno ispod razine bubrežnih arterija, ili do 2 cm ispod.

Postoji i međunarodna klasifikacija lezija perifernih arterija TASC II. Ova klasifikacija dijeli lezije na klase: A, B, C, D. Za svaki razred, preporučuju se različiti tipovi, volumeni i mogućnosti za kiruršku intervenciju.

Ova klasifikacija uzima u obzir anatomske čimbenike koji utječu na permeabilnost i stupanj oštećenja krvnih žila (crne na slikama označavaju razine i volumen arterijske okluzije, kao i dio posude na kojoj će se izvoditi operacija). Kao primjer, klasifikacija u razredima C i B

Glavni uzroci ishemije donjih ekstremiteta

• ateroskleroza,
• dijabetičko stopalo,
• endarteritis.

Ova patologija može dovesti do i kronične i akutne ishemije. Akutna ishemija NK može se razviti s odvajanjem aterosklerotskih plakova, nakon čega slijedi začepljenje lumena posude i potpuno prestanak protoka krvi u ekstremitetu.

Još jedan čest uzrok razvoja INC je tromboza. Može doći do povećane tromboze:

• na pozadini ateroskleroze (blokada lumena posude s plakom stvara povoljne uvjete za formiranje višestrukih mikrotrombi);
• s koagulopatijom, popraćeno povećanjem viskoznosti krvi i tendencijom povećane tromboze.

Obliterirajući endarteritis je praćen kroničnim oštećenjem arterija (uglavnom arterija nogu), uz postupno sužavanje žile, što dovodi do potpunog preklapanja njegovog lumena.

Vodeći uzrok amputacije ekstremiteta u bolesnika sa šećernom bolešću (DM) je sindrom dijabetičkog stopala. Dijabetičke angiopatije uključuju komplikacije dijabetesa koje se manifestiraju vaskularnim lezijama.

Vaskularne patologije koje nastaju zbog dijabetesa dijele se na:

• mikroangiopatije (zahvaćene su mikrovaskularne žile);
• makroangiopatije (zahvaćene su velike arterije i vene).

Kronična ishemija donjih ekstremiteta povezana s dijabetičkom angiopatijom karakterizirana je oštećenjem i velikih i malih žila. Maksimalni rizik za razvoj KIHK kod takvih bolesnika je dugotrajan dijabetes (više od deset godina) s čestim epizodama dekompenzacije.

Funkcionalni uzroci ishemije donjih ekstremiteta

• angiotrofonevrozy,
• angiospasm,
• trofička paraliza žila
• neurokirculacijska distonija.

Ako se aterosklerotska lezija abdominalne aorte i donjih ekstremiteta javlja u većini slučajeva kod muškaraca starijih od 40 godina, tada su funkcionalne patologije više karakteristične za mlade žene s povećanom aktivnošću simpatičkog živčanog sustava.

Ova kategorija uzroka ishemije uključuje:

• Raynaudov sindrom i bolest
• akrozianoz,
• hladni eritrocanoza,
• jarak

Za Raynaudov sindrom (vazomotorni spazam, naizmjenično s naglim širenjem arteriola), promjene u tonusu kože pod utjecajem hladnoće ili stresa su specifične. Lezije su uvijek simetrične (prsti ruku, stopala), boja kože može varirati od bjelkaste (oštro blijeđenje) do plavičasto-ljubičaste.

Prve manifestacije Raynaudove bolesti slične su Raynaudovom sindromu. Međutim, nadalje, simptomi napreduju. Pojavljuje se smrtno blijeda boja nogu i ruku (kada se spuštaju dolje), pojavljuje se pojavljivanje čireva i kriminalaca koji ne liječe.

Kao posljedica dugotrajnog izlaganja visokoj vlažnosti, u kombinaciji s umjerenim ili niskim temperaturama, može se razviti sindrom stopala. Ovo je varijanta ishemije donjih ekstremiteta, praćena:

• značajna cijanoza kože,
• nedostatak pulsa na perifernim arterijama stopala,
• razvoj trofičkih poremećaja,
• pojačano znojenje,
• postupno razvijanje trofičkih ulkusa i gangrene.

Čimbenici rizika za ishemiju donjih ekstremiteta

• muški spol;
• dobi preko četrdeset;
• pušenje;
• prisutnost dijabetesa s čestim epizodama dekompenzacije;
• hipertenzija;
• neravnoteža lipida i značajno povećanje triglicerida i "lošeg" kolesterola (NP lipoproteini i SNPS);
• prisutnost autoimunih patologija;
• koagulopatija, praćena povećanjem viskoznosti krvi i tendencijom povećane tromboze;
• kronično zatajenje bubrega;
• nasljedna hiperhomocisteinemija.

Ishemija donjih ekstremiteta. simptomi

Prvi simptomi ishemije donjih ekstremiteta su pritužbe zbog hladnoće stopala, puzanja, pečenja, bolova u mišićima nakon hodanja i brzog umora tijekom tjelesne aktivnosti. Kod muškaraca mogu postojati pritužbe na pojavu erektilne disfunkcije. S progresijom ishemije mogući su konvulzije.

Nakon kratke stanke, bol se povlači i može se ponovno kretati. Međutim, nakon prolaska određene udaljenosti (s blagom ishemijom - više od 500 metara, s teškim CINC-om - manje od 20-50 metara), ponovno se mora odmoriti.

Kada se pacijenti CINC-a žale na jake bolove u udovima, čak iu mirovanju. Razvoj kritične ishemije donjih ekstremiteta praćen je povećanjem broja pritužbi pri horizontalnom položaju (koje karakterizira intenzivna noćna bol).

Za CINC je karakteristično značajno kršenje trofičkog tkiva. Uda zahvaćena kožom:

• cyanotic,
• mramor (postoje plavičasto-ljubičaste pruge),
• natečen,
• suho
• hladan na dodir.

Pukotine, trofični ulkusi, rane i ogrebotine dugo ne zacjeljuju. Također karakterizira gubitak kose, zamagljivanje i odvajanje noktiju.

Diferencijalna dijagnostika povremene klaudikacije (HRP)

Dijagnoza ishemije donjih ekstremiteta

Važnu ulogu u postavljanju dijagnoze imaju pritužbe bolesnika i podaci kliničkog pregleda. Da bi se isključile druge bolesti koje također mogu biti popraćene povremenom klaudikacijom, te identificirati uzroke razvoja INC, provode se neinvazivna dijagnostika:

• palpacija udova i auskultacija velikih krvnih žila;
• elektrokardiografija, ehokardiografija; opći i biokemijski test krvi; C-reaktivni protein, koagulacija, šećer u krvi;
• duplex i triplex skeniranje brahiocefalnih, ilealnih arterija, arterija aorte i donjih ekstremiteta;
• Doppler ultrazvuk arterija NC, s definicijom segmentnog tlaka;
• određivanje ABI (gležanjsko-humeralni indeks);
• reovasography;
• ostsillogratsiyu;
• pregled fundusa;
• Rendgenske snimke kostiju stopala.

Ovo se istraživanje provodi s namjerom da se navedu razina i opseg obturacije krvnih žila, priroda promjena u vaskularnoj intimi, kao i prohodnost kolateralnih žila.

Za određivanje pokazatelja mikrocirkulacije mogu se koristiti:

• video kapilara,
• pletizmografija prstima
• radioizotopna scintigrafija,
• laserski doppler protoka,
• transkutana oksimetrija.

Indeks gležnja-brahijalnog u bolesnika s CLLI

LPI je indeks omjera pokazatelja dijabetesa (sistolički tlak) na stopalu i dijabetesu na ramenu (ako je pritisak na rukama različit, više se smatra istinitim).

Vrijednosti ABI ispod 0,5 ukazuju na kritičnu ishemiju donjih ekstremiteta. Pokazatelj je manji od 0,9 - o CIDI, a vrijednosti veće od 1,3 su tipične za bolesnike s dijabetesom (imaju abnormalnu krvožilnu vaskularnost).

CINC i kritična ishemija donjeg ekstremiteta. liječenje

• Eliminacija bolnog sindroma (obično se koriste nenarkotični analgetici, ali s upornim CINK-om može se koristiti kombinacija narkotičkih analgetika s antipsihoticima i sedativima);
  
• Ublažavanje vazospazma (propisani su antispazmodici). Sredstva s izravnim djelovanjem na mišićnu komponentu arterijske stijenke (no-spa, papaverin, itd.) Mogu se koristiti za centralno djelovanje ganglioblokera (mydocalm, padutin); a2-blokatori (nicergolin).
  
• Korekcija hemodinamskih poremećaja i reoloških svojstava krvi (infuzija, antitrombocitna i antikoagulantna terapija).
  
• Normalizacija mikrocirkulacije (vazoprostan, iloprostan, sulodeksin).
  
• Uklanjanje metaboličkih poremećaja (propionil-L-karnitin, solkozeril, aktovegin) i stabilizacija oksidativnih procesa (meksidol, vitamin E, C, emoksipin).
  
• Smanjenje triglicerida i "lošeg" kolesterola (terapija snižavanja lipida).

Dodatno propisane terapeutske vježbe i fizioterapija. Osim glavnih metoda liječenja, preporučena je korekcija načina života, prestanak pušenja, konzumiranje alkohola, prelazak na dijetu za snižavanje lipida itd.

Akutna ishemija donjih ekstremiteta povezana s trombozom ili odvajanje aterosklerotskog plaka zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.

pogled

Prognoza bolesti ovisi o stadiju ishemije u kojoj se dogodila primarna hospitalizacija, trajanju CIDI, opsegu oštećenja krvnih žila, visini okluzije i prisutnosti popratnih patologija.

Uz pravodobno liječenje u bolnici, prognoza je povoljna.