Kako se trombocitopenična purpura manifestira i liječi kod djeteta?

Trombocitopenična purpura u djece jedan je od čestih uzroka povećanog krvarenja u pedijatrijskoj praksi. U 85% slučajeva, ako je ovaj simptom prisutan, ova je dijagnoza relevantna. To sugerira nedostatak trombocita - glavne stanice koje pomažu zaustaviti krvarenje. Prvi navodi o simptomima bolesti datiraju iz vremena Hipokrata. Ali tek 1735. godine Verlgof je izdvojen u samostalnu patologiju (stoga se Verlhofova bolest smatra nazivnim imenom).

razlozi

Idiopatska trombocitopenična purpura u djece povezana je s imunološkim mehanizmima oštećenja trombocita koje su znanstvenici otkrili prije nekoliko desetljeća.

Prije toga, uzroci ovog stanja nisu bili poznati, pa je bolest dobila idiopatski status (u doslovnom prijevodu - "nepoznati uzrok"). Trenutno se taj pojam zamjenjuje imunom purpura.

Djelovanje izazovnih faktora dovodi do stvaranja imunoglobulina (antitijela) usmjerenih protiv staničnih membrana trombocita na koje su vezane. Posljedica toga je njihova prijevremena smrt. Istodobno, u koštanoj srži je opažena aktivna reprodukcija trombocitnih progenitora (megakariocita), ali je brzina tog procesa mnogo niža od brzine uništavanja.

Najčešći čimbenici koji izazivaju razvoj trombocitopenije u djece su virusne infekcije - ospice, rubeole, gripe, ospice i dr. To je zato što virusne čestice djeluju kao hapten koji je umetnut u staničnu membranu. Kao rezultat, antigeni se mijenjaju i postaju stranci. Protiv njih, odnosno protiv trombocita, nastaju antitijela koja oštećuju stanice. Slično tome, imunološke komplikacije se razvijaju kada se vakcine primjenjuju ako kontraindikacije nisu uzete u obzir (prvenstveno respiratorne infekcije kod djeteta u vrijeme cijepljenja). Neke ljekovite tvari također se mogu integrirati u membranu trombocita, izazivajući njihovo uništavanje. U tom smislu, potrebna je posebna pažnja u imenovanju lijekova kao što su:

• paracetamol
• aspirin
• ampicilin
• Antikonvulzivi (antikonvulzivi).

Roditelji bi trebali znati da je tijekom liječenja ovim agensima potrebno svakodnevno pregledavati kožu i sluznicu djeteta zbog mogućih petehijskih (točkastih) krvarenja.

Novorođenčad također može razviti purpuru. Razlog tome su antitijela koja su prodrla od majke. Oni mogu oštetiti djetetove trombocite, čiji su antigeni 50% identični onoj. Dakle, oni su bili strani materinskom organizmu, što je dovelo do stimulacije imuniteta.

Ovisno o svojstvima dobivenih antitijela, hemoragijska purpura u djece može biti od 4 glavne skupine:

1. Alloimuna je purpura novorođenčadi, u kojoj je štetno djelovanje izloženo antitijelima majke koja je ušla u krvotok djeteta, te purpure nakon transfuzije krvi (nastaju antitijela za donorske trombocite)
2. Isoimmune - vlastita antitijela za vlastite trombocite
3. Heteroimuni - virusni i tip lijeka (antitijela se formiraju tek nakon što se virus ili molekula lijeka kombiniraju s membranom trombocita; u nedostatku tih čimbenika imunosni mehanizmi se ne aktiviraju)
4. Autoimuna - antitijela protiv modificiranih trombocitnih antigena.

Purpura u djece podijeljena je karakteristikama toka u akutnu i kroničnu. Granica između njih je vremenski interval od šest mjeseci. Ako laboratorijski i klinički znakovi potpuno nestanu nakon 6 mjeseci ili manje, onda je to akutna purpura. Sve ostale opcije odnose se na kronični tijek. Često se ponavlja, rijetko se ponavlja i kontinuirano. Posljednja opcija je najteža.

simptomi

U 90% slučajeva trombocitopenična purpura kod djece ima akutni početak povezan s virusnom infekcijom. U takvim okolnostima, samostalni oporavak i normalizacija razine trombocita obično se javlja u razdoblju 1-3-6 mjeseci. To se objašnjava postupnim (često sporim) uklanjanjem odgovarajućih antitijela nakon liječenja uzročne infekcije. Međutim, neka djeca mogu imati proces kroničenja. To je nemoguće predvidjeti.

Glavni simptom purpure je pojava krvarenja na koži i sluznicama. Njihova veličina može biti različita - od male točke do velike mrlje poput modrica. Pojavljuju se čak i na najmanji dodir. Mogu se pojaviti spontano (bez veze s vanjskim čimbenikom) ako je broj trombocita manji od 50 tisuća. Kada je razina tih krvnih stanica manja od 30 tisuća, postoji rizik za život zbog mogućnosti krvarenja u mozgu (taj rizik je 1-2%). Njegova najveća vjerojatnost u bolesnika sa sljedećim čimbenicima:

1. Krvarenje u sluznici
2. Krvarenje u oku - bjeloočnica ili mrežnica
3. Generalizirani kožni osip
4. Upotreba aspirina ili drugih salicilata
5. Prisutnost traumatske ozljede glave u povijesti.

Osip na koži i sluznici s trombocitopeničnom purpurom ima karakteristične značajke:

• Različiti oblici
• Različite nijanse modrica
• Asimetrija.

Osim kožnih znakova hemoragičnog sindroma manifestiraju se:

1. Nedovoljno jaka krvarenja nakon vađenja zuba
2. Spontano izbacivanje krvi iz nosa
3. Često krvarenje desni
4. Pojava krvi u mokraći
5. Bogate i dugotrajne menstruacije u djevojčica.

Dijagnostičko pretraživanje

Dijagnoza trombocitopenijske purpure određena je isključivanjem kada nije moguće utvrditi drugi razlog za povećano krvarenje i smanjen broj trombocita na temelju rezultata ispitivanja. Ako sumnjate na ovu bolest, preporučuju se posebni testovi i testovi:

• Određivanje razine trombocita u krvi (dijagnostička razina - manje od 150 tisuća) i retikulocita (karakterizirana povećanom količinom, koja odražava kompenzacijsku reakciju koštane srži)
• Testovi štipanja i manžete koji određuju povećanu krhkost krvnih žila
• Probijanje koštane srži i proučavanje njenog staničnog sastava (povećan broj megakariocita, od kojih su naknadno nastali trombociti). Ova je studija, unatoč invazivnosti, obvezna, jer izbjegava dijagnostičke pogreške koje dovode do nerazumne terapije
• Proučavanje mikroskopske strukture trombocita kod najbližih srodnika kako bi se isključile nasljedne anomalije
• Određivanje vremena tijekom kojeg se krv zgrušava, kao i koncentracija faktora zgrušavanja u krvi.

liječenje

Liječenje trombocitopenične purpure u djece treba provoditi samo u bolnici. Djeca sa sumnjom na dijagnozu trebaju se pridržavati mirovanja. To će spriječiti pojavu mikrotrauma i smanjiti rizik od krvarenja. Čim se broj trombocita u krvi počne povećavati, režim se može proširiti.

Dijetalna prehrana je drugi smjer u liječenju. Ako dijete prima kortikosteroide, razine proteina i kalija moraju se povećati u prehrani. Hrana treba biti pirena i ne vruća. Treba ga konzumirati u malim porcijama. Količina tekućine koju pijete se povećava. Ako se razvije purpura novorođenčadi, dojenje je ograničeno majčino mlijeko sadrži "opasna" antitijela. Dojenje je dopušteno kada se broj trombocita približi normalnom.

Terapija lijekovima se ne daje svim pacijentima. Namijenjen je samo djeci s povećanim rizikom od krvarenja u unutarnjim organima. Ako nema krvarenja, preporučuje se aktivni nadzor. Kod pojave najmanjih kliničkih znakova koji ukazuju na hemoragijski sindrom (krvarenje), treba započeti terapiju lijekovima. Temelji se na imenovanju kortikosteroida. Oni imaju kompleksan terapijski učinak:

• blokiraju stvaranje antitijela
• povećava proizvodnju trombocita u koštanoj srži
• ometaju povezanost antitijela s antigenima.

Uz neučinkovitost liječenja lijekovima i visoki rizik od intracerebralnog krvarenja, jedini način liječenja je hitno kirurško uklanjanje slezene. Međutim, potrebno je izmjeriti stupanj operativnog rizika povezan s poremećajima krvarenja. Stoga je prije operacije propisan 3-dnevni tijek kortikosteroida.

Simptomatska terapija je indicirana za djecu s purpuru:

1. povećati snagu vaskularnog zida
2. inhibitori fibrinolitičkog razaranja krvnih ugrušaka
3. vitamina C
4. hemostatska spužva.

Dijete koje je pretrpjelo trombocitopeničnu purpuru treba promatrati hematolog 5 godina, a bez oporavka, doživotno. Ta djeca trebaju slijediti određene preporuke koje smanjuju rizik od ponovnog pojavljivanja ili nove bolesti:

• na razini trombocita potrebno je zaustaviti manje od 100 tisuća sportskih aktivnosti
• Ocat i njegovi proizvodi nisu dopušteni u obroku hrane (octena kiselina smanjuje agregaciju trombocita)
• tijekom prehlade i vrućice ne možete uzeti aspirin i druge salicilate
• iz fizioterapije je zabranjeno UHF i NLO
• klima se ne može mijenjati 5 godina
• na razini trombocita manje od 100 tisuća, intramuskularne injekcije su zabranjene
• Zabranjeno je biti na izravnom sunčevom svjetlu iu solarijumu.

Trombocitopenična purpura

Trombocitopenična purpura je vrsta hemoragijske dijateze koju karakterizira nedostatak crvenih krvnih ploča - trombocita, često uzrokovanih imunološkim mehanizmima. Znakovi trombocitopenijske purpure su spontani, višestruki, polimorfni krvarenja u koži i sluznici, kao i krvarenje iz nosa, gingive, maternice i drugih. Ako se sumnja na trombocitopeničnu purpuru, procjenjuju se anamnestički i klinički podaci, opća krvna slika, koagulogram, ELISA, mikroskopija razmaza krvi, punkcija koštane srži. U terapijske svrhe bolesnicima se propisuju kortikosteroidi, hemostatički lijekovi, citostatska terapija, obavlja se splenektomija.

Trombocitopenična purpura

Trombocitopenična purpura (Verlgofova bolest, benigna trombocitopenija) je hematološka patologija koju karakterizira kvantitativni nedostatak trombocita u krvi uz tendenciju krvarenja, razvoj hemoragijskog sindroma. U trombocitopeničnoj purpuri, razina krvnih pločica u perifernoj krvi značajno pada ispod fiziološke - 150x10 9 / l s normalnim ili blago povećanim brojem megakariocita u koštanoj srži. Učestalost pojave trombocitopenične purpure zauzela je prvo mjesto među ostalim hemoragijskim dijatezama. Bolest se najčešće manifestira u djetinjstvu (s vrhuncem u ranom i predškolskom razdoblju). Kod adolescenata i odraslih patologija je 2-3 puta češće otkrivena kod žena.

U klasifikaciji trombocitopenijske purpure uzimaju se u obzir njezine etiološke, patogenetske i kliničke značajke. Postoji nekoliko mogućnosti - idiopatska (Verlgofova bolest), izo-, trans-, hetero- i autoimuna trombocitopenijska purpura, kompleksni simptom Verlgof (simptomatska trombocitopenija).

Protokom izlučuju akutne, kronične i rekurentne oblike. Akutni oblik je tipičniji za djecu, traje do 6 mjeseci s normalizacijom razine trombocita u krvi, nema recidiva. Kronični oblik traje više od 6 mjeseci, češći je u odraslih bolesnika; rekurentni - ima ciklički tijek s ponavljanjem epizoda trombocitopenije nakon normalizacije razine trombocita.

Uzroci trombocitopenične purpure

U 45% slučajeva javlja se idiopatska trombocitopenijska purpura koja se razvija spontano, bez vidljivog razloga. U 40% slučajeva trombocitopenije različite infektivne bolesti (virusne ili bakterijske) prethode oko 2-3 tjedna prije toga. U većini slučajeva to su infekcije gornjeg respiratornog trakta nespecifične geneze, u 20% njih su specifične (boginje, ospice, rubeole, zaušnjaci, infektivna mononukleoza, hripavac). Trombocitopenična purpura može zakomplicirati tijek malarije, tifusne groznice, lišmanijaze, septičkog endokarditisa. Ponekad se trombocitopenična purpura pojavljuje na pozadini imunizacije - aktivne (cijepljenje) ili pasivne (primjena γ - globulina). Trombocitopeničnu purpuru može izazvati uzimanje lijekova (barbiturati, estrogeni, arsen, živa), produljena izloženost rendgenskim zrakama (radioaktivni izotopi), opsežna operacija, trauma, prekomjerna insolacija. Postoje obiteljski slučajevi bolesti.

Većina varijanti trombocitopenijske purpure je imunološkog karaktera i povezane su s proizvodnjom anti-trombocitnih antitijela (IgG). Stvaranje imunih kompleksa na površini trombocita dovodi do brzog uništavanja krvnih pločica, smanjujući im očekivani životni vijek na nekoliko sati umjesto 7-10 dana u normalnim uvjetima.

Izoimunski oblik trombocitopenijske purpure može biti uzrokovan ulaskom "stranih" trombocita u krv nakon ponovljenih transfuzija mase krvi ili trombocita, kao i antigenske inkompatibilnosti trombocita majke i fetusa. Heteroimunski oblik se razvija kada antigenska struktura trombocita ošteti različiti agensi (virusi, lijekovi). Autoimuna varijanta trombocitopenijske purpure uzrokovana je pojavom antitijela protiv vlastitih nepromijenjenih antigena trombocita i obično se kombinira s drugim bolestima istog podrijetla (SLE, autoimuna hemolitička anemija). Razvoj transimunske trombocitopenije kod novorođenčadi potaknut je antitrombotičnim autoantitijelima koja prolaze kroz placentu majke s trombocitopeničnom purpuru.

Nedostatak trombocita u trombocitopeničnoj purpuri može biti povezan s funkcionalnim oštećenjem megakariocita, što je narušavanje procesa ocjenjivanja crvenih krvnih ploča. Primjerice, kompleks Verlgof simptoma uzrokovan je neučinkovitošću hemopoezije u anemiji (B-12 deficijentan, aplastični), akutnom i kroničnom leukemijom, sustavnim bolestima hematopoetskih organa (retikulozama), koštanoj srži metastazama malignih tumora.

Kada se pojavi trombocitopenična purpura, dolazi do povrede nastanka tromboplastina i serotonina, smanjenja kontraktilnosti i povećanja propusnosti stijenki kapilara. S time je povezano produljenje vremena krvarenja, poremećaj procesa stvaranja tromba i retrakcija krvnog ugruška. U hemoragijskim egzacerbacijama broj trombocita smanjuje se na pojedinačne stanice u pripravku, u razdoblju remisije se vraća na razinu ispod norme.

Simptomi trombocitopenijske purpure

Trombocitopenična purpura klinički se očituje kada razina trombocita padne ispod 50x10 9 / l, obično 2-3 tjedna nakon izlaganja etiološkom faktoru. Karakteristično je krvarenje u petehijalno-točkastom tipu. U bolesnika s trombocitopeničnom purpurom, bezbolna višestruka krvarenja pojavljuju se ispod kože, u sluznicu ("suha" verzija), a također i krvarenje ("mokra" verzija). Razvijaju se spontano (često noću), a njihova ozbiljnost ne odgovara snazi ​​traumatskog utjecaja.

Hemoragijski osipi su polimorfni (od manjih petehija i ekhimoza do velikih modrica i modrica) i polikromni (od svijetlo ljubičasto-plave do blijedo žuto-zelene ovisno o vremenu pojavljivanja). Najčešće se pojavljuju krvarenja na prednjoj površini trupa i ekstremiteta, rijetko na licu i vratu. Krvarenja se također određuju na sluznici tonzila, mekom i tvrdom nepcu, konjunktivi i mrežnici, bubnjiću, u masnom tkivu, parenhimskim organima i seroznim membranama mozga.

Patognomonsko intenzivno krvarenje - nazalno i gingivalno, krvarenje nakon uklanjanja zuba i tonzilektomije. Hemoptiza, krvavo povraćanje i proljev, krv u mokraći može se pojaviti. Kod žena uobičajeno prevladava krvarenje iz maternice u obliku menoragije i metroagije, kao i ovulacijsko krvarenje u trbušnu šupljinu sa simptomima izvanmaterične trudnoće. Neposredno prije menstruacije pojavljuju se hemoragični elementi kože, nos i drugo krvarenje. Tjelesna temperatura ostaje normalna, moguća tahikardija. Trombocitopenična purpura ima umjerenu splenomegaliju. Kod obilnog krvarenja nastaju anemija unutarnjih organa, hiperplazija crvene koštane srži i megakariociti.

Lijek se pojavljuje ubrzo nakon uzimanja lijeka, traje od 1 tjedna do 3 mjeseca uz spontani oporavak. Radijacijsku trombocitopeničnu purpuru karakterizira teška hemoragijska dijateza s prijelazom koštane srži u hipo i aplastično stanje. Infantilni oblik (u djece mlađe od 2 godine) ima akutni početak, tešku, često kroničnu i izraženu trombocitopeniju (9 / l).

Tijekom trombocitopenijske purpure otkrivaju se razdoblja hemoragijske krize, kliničke i kliničke hematološke remisije. U hemoragijskim krizama, krvarenju i laboratorijskim promjenama izražene su hemoragije tijekom kliničke remisije trombocitopenije. Uz potpunu remisiju nema krvarenja i laboratorijskih promjena. Akutna posthemoragijska anemija opažena je s trombocitopeničnom purpurom s velikim gubitkom krvi i kroničnom anemijom željeza s dugotrajnim kroničnim oblikom.

Najstrašnija komplikacija - krvarenje u mozgu razvija se iznenada i brzo napreduje, praćeno vrtoglavicom, glavoboljom, povraćanjem, napadima, neurološkim poremećajima.

Dijagnoza trombocitopenijske purpure

Dijagnostiku trombocitopenične purpure utvrđuje hematolog, uzimajući u obzir povijest, karakteristike tijeka i rezultate laboratorijskih ispitivanja (klinička analiza krvi i urina, koagulogram, ELISA, mikroskopija razmaza krvi, punkcija koštane srži).

Oštar pad broja trombocita u krvi (9 / l), povećanje vremena krvarenja (> 30 min), protrombinsko vrijeme i APTT, smanjenje stupnja ili odsutnost retrakcije ugruška ukazuju na trombocitopeničnu purpuru. Broj leukocita je obično unutar normalnog raspona, anemija se pojavljuje sa značajnim gubitkom krvi. U visini hemoragijske krize otkriveni su pozitivni endotelni uzorci (pinch, turniquet, injekcije). U razmazu krvi određuje se povećanje veličine i smanjenje zrnatosti trombocita. Pripravci crvene ili koštane srži pokazuju normalan ili povećan broj megakariocita, prisutnost nezrelih oblika, podvezivanje trombocita u malim točkama. Autoimuna priroda purpure potvrđena je prisutnošću anti-trombocitnih antitijela u krvi.

Trombocitopenična purpura razlikuje se od aplastičnih ili infiltrativnih procesa koštane srži, akutne leukemije, trombocitopatije, SLE, hemofilije, hemoragičnog vaskulitisa, hipo- i disfibrinogenemije, juvenilnog materničnog krvarenja.

Liječenje i prognoza trombocitopenijske purpure

Kod trombocitopenijske purpure s izoliranom trombocitopenijom (trombociti> 50x10 9 / l) bez hemoragičnog sindroma liječenje se ne provodi; s umjerenom trombocitopenijom (30-50 x10 9 / l), terapija lijekovima je indicirana u slučaju povećanog rizika od krvarenja (arterijska hipertenzija, čir na želucu i 12 ulkus dvanaesnika). Kada se razina trombocita 9 / l tretman provodi bez dodatnih dokaza u bolnici.

Krvarenje se zaustavlja uvođenjem hemostatskih lijekova, topikalno primijenjene hemostatske spužve. Kako bi se zadržale imunološke reakcije i smanjila vaskularna propusnost, kortikosteroidi se propisuju u manjoj dozi; hiperimune globuline. Kod velikog gubitka krvi moguće su transfuzije plazme i isprane crvene krvne stanice. Infuzije trombocitne mase u trombocitopeničnoj purpuri nisu prikazane.

U bolesnika s kroničnim oblikom s recidivima teškog krvarenja i krvarenja u vitalnim organima vrši se splenektomija. Možda imenovanje imunosupresiva (citostatika). Liječenje trombocitopenične purpure, ako je potrebno, treba kombinirati s terapijom osnovne bolesti.

Prognoza trombocitopenijske purpure je u većini slučajeva vrlo povoljna, a potpuni oporavak je moguć u 75% slučajeva (u djece - u 90%). Komplikacije (npr. Hemoragijski moždani udar) uočene su u akutnoj fazi, stvarajući rizik od smrti. Trombocitopenična purpura zahtijeva stalni nadzor od strane hematologa, isključuje lijekove koji utječu na svojstva agregacije trombocita (acetilsalicilna kiselina, kofein, barbiturati), alergene na hranu, oprez se primjenjuje kod cijepljenja djece, insolacija je ograničena.

Trombocitopenija u djece

Državno medicinsko sveučilište Samara (SamSMU, KMI)

Razina obrazovanja - stručnjak
1993-1999

Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Svako dijete boli uzrokuje iskrenu tjeskobu u ljubavi roditelja. A ako to nije uobičajena hladnoća? Česti krvarenja i različita težina krvarenja je ozbiljan problem. U većini slučajeva uzrokovane su manifestacijama trombocitopenijske purpure - neadekvatnim imunološkim odgovorom tijela na vlastite trombocite.

Suština patologije

Trombocitopenična purpura (Verlgofova bolest) ukazuje na nedostatak trombocita odgovornih za zgrušavanje krvi. Tijelo djeteta percipira trombocite kao vanzemaljske agense i uklanja ih povezujući imunološki sustav. Gubitak trombocita ometa zgrušavanje krvi i doprinosi krvarenju. Krvne žile postaju tanje i gube elastičnost. Slično stanje uzrokuje:

• krvarenja (od manje točke do velikih hematoma);
• ishemijske vaskularne lezije (formirani krvni ugrušci ometaju protok krvi u mozgu i unutarnjim organima).

Bolest može biti:

• akutna (traje od mjesec dana do šest mjeseci, obično završava oporavkom);
• kronična (nastavlja se više od pola godine, egzacerbacije se izmjenjuju s remisijama).

Uz manje pauze između remisija, ovo je oblik bolesti koji se stalno ponavlja. U skladu s mehanizmima progresije, postoji nekoliko tipova trombocitopenijske purpure:

1. Autoimuna - posljedica druge patologije, u kombinaciji s lezijama imunološkog sustava (hemolitička anemija, eritematozni lupus);
2. Neonatalni - rezultat unošenja odgovarajućih antitijela majke u tijelo fetusa tijekom fetalnog razvoja;
3. Alloimuna - zbog nekompatibilnosti majke i fetusa s antigenima trombocita;
4. Heteroimune - razvija se strukturalnim promjenama u trombocitima uzrokovanim izlaganjem virusu ili tuđem antigenu.
5. Idiopatska - javlja se iz nerazjašnjenih razloga;
6. Simptomatsko (neimuno) - opaženo kod nekih bolesti (infekcije, anemija, leukemija).

Uzroci trombocitopenične purpure

Ljubičasta nema genetskih "vezova", to je stečena bolest. Patologija može uzrokovati:

• trauma;
• operativna intervencija;
• infekcije;
• uzimanje određenih lijekova;
• provođenje tih ili drugih preventivnih cijepljenja.

Češće se razvija trombocitopenična purpura u djece u pozadini postojećih bolesti (endokarditis, malarija) ili nakon patnje (gripa, boginje, ospice, veliki kašalj). Slučajevi bolesti nakon cijepljenja protiv gripe.

Postoje brojni čimbenici koji utječu na smanjenje izlučivanja trombocita u djece:

• rak živčanog sustava;
• kromosomska patologija;
• opći poremećaji u procesu stvaranja krvi;
• intrauterina intoksikacija nitrofuranima, diureticima, antidijabetičkim i hormonalnim pripravcima;
• teška gestoza koja prati majčinsku trudnoću;
• prerano rođenje.

Simptomatska trombocitopenična purpura ukazuje na razvoj kronične sistemske patologije.

Manifestacije bolesti

Trombocitopenična purpura kod djece se očituje:

• hemoragijska dijateza;
• vanjsko izbacivanje krvi i unutarnje krvarenje.

U oba slučaja na koži djeteta pojavljuju se višestruki hematomi, njihova boja varira od žućkasto-zelene do lila. Modrice su lokalizirane u naborima laktova, koljena, lica, vrata, prsa, trbuha i vidljivije u jutarnjim satima. Za drugi oblik patologije, pored toga, karakteristična su česta krvarenja iz nosa, krvarenje sluznice, crvenilo proteina očiju. Manifestacije patologije u djece karakteriziraju:

• asimetrija, višebojnost, nepredvidljivost;
• razlika između intenziteta vanjskih utjecaja;
• raznolike.

Najozbiljnija, ali iznimno rijetka posljedica patologije je krvarenje u području mozga. Prati ga:

• vrtoglavica i glavobolje;
• povraćanje;
• grčevi mišića;
• znakovi meningitisa;
• neurološki simptomi;
• koma.

Dijagnoza patologije

Prilikom dijagnosticiranja trombocitopenične purpure određuje vrstu krvarenja i izazivajući čimbenici. Liječnik je zainteresiran za ranije uočene slučajeve krvarenja kod malog pacijenta i njegove uže obitelji.

Fizički pregled otkriva povezane bolesti (abnormalnosti u razvoju organa i tkiva). U većini slučajeva test je "štipanje" i test na manšeti. Izuzetak je prisutnost generaliziranog kožnog hemoragijskog sindroma, krvarenja sluznice i dobi djeteta manje od tri godine. Dodatne dijagnostičke mjere uključuju:

• opći krvni test (određivanje koncentracije trombocita i prekursora eritrocita);
• uzimanje uzorka koštane srži i procjena mijelograma (koncentracija megakariocita);
• test krvi na prisutnost antitijela, virusa, imunoglobulina;
• mokrenje,
• radiografija prsnog koša;
• procjena kromosoma;
• ultrazvuk štitne žlijezde, organi peritoneuma.

Prije punkcije djetetu se daju sedativi, jer povećanje intrakranijalnog tlaka može uzrokovati cerebralno krvarenje. Ako postoje dokazi, ispitajte morfologiju i funkcionalnost krvnih pločica kod mladog pacijenta i članova njegove obitelji, te procijenite pokazatelje zgrušavanja krvi. Kod dijagnosticiranja idiopatske trombocitopenijske purpure kod djece, stručnjaci se suočavaju s teškim zadatkom: potrebno je isključiti patologije sa sličnim pojavama:

• nasljedni nefritis;
• Robertsov sindrom;
• hipoplastični oblik trombocitopenijske purpure novorođenčadi;
• Gasser-ovu bolest;
• trombohemoragijski sindrom;
• nedostatak vitamina A₁₂;
• patološka stanja krvi;
• infekcija helmintom.

Terapija trombocitopenijske purpure u djece

Ako je patologija popraćena komplikacijama, potrebno je hitno liječenje u bilo kojoj koncentraciji trombocita u krvnoj plazmi. U nedostatku komplikacija, odluku o potrebi za terapijom donosi hematolog. Trajanje protoka trombocitopenične purpure utječe na životni vijek antitijela na trombocite - od 4-6 tjedana do šest mjeseci.

Ako nema krvarenja, malom pacijentu se obično daje opservacija bez liječenja. Pod sličnim okolnostima, subkutana krvarenja prolaze za 7-10 dana. Broj trombocita u krvi postupno se normalizira. Kod manjih krvarenja i plitke trombocitopenije kod novorođenčadi propisuje se simptomatsko liječenje (kalcij pantotenat, etamzilat natrij).

Za sve simptome krvarenja kože dijete se nalazi u bolnici. U akutnoj fazi bolesti naznačeno je obvezno mirovanje - kako bi se izbjegla slučajna ozljeda. Smanjenjem intenziteta krvarenja, ograničenja u mirovanju se produžuju. Mladom bolesniku propisana je terapija glukokortikosteroidima. Uklanjaju povećanu osjetljivost tijela, suzbijaju neželjene imunološke reakcije, djeluju protuupalno i antialergijski. Povećava se koncentracija trombocita.

Za procjenu učinkovitosti terapije ispituje se razina antitijela na trombocite u krvi. U liječenju anemije koja se razvila u djece zbog gubitka krvi prikazani su lijekovi koji stimuliraju stvaranje krvi. Transfuzija pojedinačno odabranih ispranih eritrocita provodi se samo s teškom anemijom u akutnom obliku.

splenectomy

Prikazano je potpuno ili djelomično uklanjanje slezene:

• sa gubitkom krvi koji ugrožava život;
• u slučaju neprekinutog gubitka krvi;
• sa smanjenjem koncentracije trombocita ispod 30 tisuća / μl.

U djece s kroničnim oblikom bolesti, splenektomija se izvodi ako se nakon nekoliko ciklusa terapije glukokortikosteroidima ne dogodi trajna remisija. Ako je planirana kirurška intervencija provedena strogo prema indikacijama, remisija se opaža u 98% mladih bolesnika.

Dijeta potrebna

Prehrana djeteta s imunološkom trombocitopeničnom purpuru trebala bi biti potpuna. Obično stručnjaci preporučuju dijetnu tablicu broj 5. Glukokortikosteroidi doprinose gubitku težine i utječu na metabolizam minerala, pa djeca trebaju hranu s visokim sadržajem kalcijevih soli i proteina. Potrebno je jesti hranu obogaćenu vitaminima C, A, R. Iz prehrane treba isključiti jela koja sadrže ocat i konzerviranu hranu - oni mogu sadržavati aspirin. Ocat i aspirin smanjuju funkcionalnu sposobnost krvnih pločica.

Alergeni na hranu mogu povećati težinu trombocitopenije, također ih treba isključiti iz izbornika. Kod anemije koja se razvila kao posljedica gubitka krvi i ozbiljnog krvarenja, dijete treba piti puno tekućine. Hranu treba uzeti u malim obrocima, ohladiti. Poželjne su gumene posude. U slučaju neonatalne trombocitopenične purpure, djetetu treba dati donirano mlijeko dva do tri tjedna. Dopušteno je hranjenje majčinim mlijekom, ali uz kontrolu sadržaja krvnih pločica u krvi pacijenta.

Prevencija patologije

Dinamičko promatranje malog bolesnika s akutnom trombocitopeničkom purpuru provodi se pet godina. Kronični oblik patologije podrazumijeva slično promatranje prije nego što se dijete po dobi prebaci u kliniku za odrasle. Uz izrazito krvarenje dijete ograničava način kretanja - kako bi se izbjegla ozljeda, čak i na otvorenom igre su zabranjene na ulici.

Imunska trombocitopenija, koja nije popraćena krvarenjem, ne zahtijeva terapiju u djece. Ako je dijete aktivno, radi prevencije, treba naizmjence provoditi tijek biljnog lijeka i uzimati angioprotektivna sredstva (traumel, dicinon, askorutin). Za uporabu u biljnoj medicini:

• vodena paprika;
• buldoga bat;
• jagode;
• Gospina trava;
• koprive;
• pastirska torba;
• Stolisnik.

Odluku o primjeni angioprotektora i bilja za prevenciju treba donijeti specijalist. Komponente biljke ovise o kombiniranim bolestima djeteta. Osim toga, potrebno je:

• izbjegavajte uzimanje aspirina, antikoagulansa, antitrombocitnih sredstava, nitrofurana;
• odustati od fizioterapije koristeći UHF i UV;
• suzdržavanje od preseljenja u regiju s drugim klimatskim uvjetima tri do pet godina;
• s neznatnim krvarenjem i trombocitnom razinom manjom od 100 tisuća / μl, za odbijanje intramuskularnih infuzija;
• provoditi rutinske medicinske preglede radi utvrđivanja i liječenja kroničnih infekcija;
• za sprečavanje virusnih bolesti;
• provesti preventivno cijepljenje samo tijekom remisije.

Značajke tijeka bolesti u djece

Djeca s trombocitopeničnom purpurom zajedno sa zdravim pohađaju školu i sudjeluju u igrama. Ograničenja se primjenjuju samo na akutne situacije, uz smanjenje razine krvnih ploča na 20 tisuća / µl. U takvim okolnostima, dijete treba zaštititi od ozljeda i privremeno ga zaštititi od aktivnih pokreta. Smanjenje broja trombocita na razinu od 10 tisuća / μl - indikacija za hitnu hospitalizaciju.

Otvaranjem krvarenja iz nosa djeteta, morate udobno sjediti, čvrsto držati područje ispod kosti na nosu prstima 10 minuta. Zatim dijete treba biti mirno još pet minuta iu sljedećih nekoliko sati upozoriti protiv sudjelovanja u aktivnim igrama. Liječnici hitne skrbi zahtijevaju:

• hematom, koji se pojavio nakon male ozljede i ubrzanog širenja;
• trajno krvarenje iz nosa ili desni (nakon manipulacije stomatologa), ogrebotine koje nisu zacjeljivale, posjekotine;
• ozljeda glave;
• znakovi krvi u mokraći, izmetu i povraćanju;
• značajna oteklina nakon uganuća ili dislokacije.

Rođaci, dadilje, skrbnici, učitelji trebaju pratiti razvoj takvih manifestacija. Preporučuje se djetetu dati malu karticu s dijagnozom. Dijete može sudjelovati u sportskim natjecanjima i aktivnim igrama uz odgovarajuće pokazatelje krvnih testova. S razinom trombocita od 30-50 tisuća / μl, dopušteno mu je da se bavi nekontaktnim sportovima. No, čak iu ovom slučaju, treba paziti da se zaštite: štitnici za koljena, kaciga, jastučići za lakat.

Terapija akutnih oblika trombocitopenijske purpure često dovodi do potpunog oporavka. Patologija je znatno otežana manifestacijama ozbiljnih krvarenja, uključujući jajnike i mozak. Kronični oblici protoka purpure u valovima - faze pogoršanja izmjenjuju se sa stabilnim remisijama. Terapija treba ukloniti krvarenje i anemične manifestacije, spriječiti recidiva.

107. Trombocitopenična purpura u djece. Etiologija, patogeneza, klasifikacija, klinika, liječenje.

Idiopatska (autoimuna) trombocitopenična purpura je bolest karakterizirana izoliranim smanjenjem broja trombocita (manje od 100.000 / mm3) s normalnim ili povećanim brojem megakariocita u koštanoj srži i prisutnošću antiplateletnih antitijela na površini i krvnom serumu, što uzrokuje povećana trombocitna protutijela koja uzrokuju povećanje broja trombocita i krvnog seruma.

Prevalencija, čimbenici rizika i etiologija. Učestalost idiopatske trombocitopenijske purpure kod djece je oko 1,5-2 na 100.000 djece bez rodnih razlika, s jednakom učestalošću akutnih i kroničnih oblika. U adolescenciji je broj bolesnih djevojaka dvostruko veći od broja dječaka.

Uzroci trombocitopenijske purpure nisu točno utvrđeni; čimbenici koji su prethodili nastanku idiopatske trombocitopenijske purpure su virusne i bakterijske infekcije (40% slučajeva), cijepljenje i uvođenje gama globulina (5,5%), operacije i traume (6%); u 45% slučajeva bolest se događa spontano bez ikakvih prethodnih uzroka. U većine bolesnika s idiopatskom trombocitopeničkom purpuru, premorbidna pozadina, fizički i psihomotorički razvoj ne razlikuju se od zdrave djece.

Pojam "idiopatska" odnosi se na spontani početak bolesti i etiologiju koja još nije identificirana.

Patogeneza trombocitopenijske purpure. Trombocitopenija dovodi do kršenja hemostaze trombocita i doprinosi razvoju hemoragičnog sindroma petehijalnog pjegavog (mikrocirkulacijskog) tipa. Trombocitopenija je praćena angiotrofičnom insuficijencijom koja uzrokuje distrofične promjene u endotelu malih žila i kapilara i dovodi do smanjenja otpornosti krvožilnog zida i povećanja njegove poroznosti za crvene krvne stanice. To se manifestira točkastim krvarenjima (petechiae) na mjestima s višim hidrostatskim tlakom (donji udovi); Broj petehija može se lako povećati kompresijom ekstremiteta s podvezom.

Za hemoragijski sindrom s idiopatskom trombocitopeničkom purpuru karakteristično je produljeno krvarenje iz malih žila, zbog nemogućnosti trombocita da formiraju čep trombocita u mjestima oštećenja endotela. Do značajnih promjena dolazi u stijenkama krvnih žila i pod utjecajem patomimunskog procesa. Zbog uobičajenosti antigenskih struktura trombocita i endotelnih stanica, dolazi do razaranja endotelnih stanica antiplateletnim antitijelima, što pojačava kliničke manifestacije hemoragičnog sindroma.

U patogenezi idiopatske purpura trombocitopenijom je presudno immunopathological sinteza slezene limfocita protiv trombocita antitijela (IgG), koje su učvršćene na različite receptore trombocita membrana i megakariocita koji potvrđuje patoimmunnuyu prirodi bolesti i hipoteze primarnog limfnog sustava disfunkcije idiopatske purpura trombocitopenijom. Zbog autoimunog procesa, trombociti gube svojstva adhezivnog agregiranja i brzo umiru, apsorbirajući ih mononuklearnim stanicama u slezeni, te u težim slučajevima u jetri i drugim organima retikulo-endotelnog sustava ("difuzni" tip sekvestracije). Kod "difuznog" tipa sekvestracije trombocita, splenektomija nije dovoljno učinkovita. Polovica njihovog nestanka je pola sata ili manje.

U idiopatskoj trombocitopeničnoj purpuri značajno se povećava broj megakariocita u koštanoj srži, ali se razlikuju u funkcionalnoj nezrelosti (povećava se broj nezrelih oblika, a funkcionalno se smanjuje).

Idiopatska (autoimuna) trombocitopenijska purpura je akutna, kronična i rekurentna. U akutnom obliku broj trombocita se normalizira (više od 150.000 / mm3) unutar 6 mjeseci nakon dijagnoze bez ponavljanja. U kroničnom obliku, trombocitopenija manja od 150.000 / mm3 traje više od 6 mjeseci. U rekurentnom obliku broj trombocita ponovno se smanjuje nakon povratka na normalnu razinu. Za djecu je akutni oblik više karakterističan, za odrasle - kronični.

Zbog činjenice da se idiopatska trombocitopenična purpura često odvija prolazno, prava incidencija nije utvrđena. Prijavljena incidencija je oko 1 na 10.000 slučajeva godišnje (3-4 na 10.000 slučajeva godišnje među djecom mlađom od 15 godina).

Kao što je gore spomenuto, patogeneza idiopatske trombocitopenijske purpure temelji se na povećanom uništenju trombocitnih autoantitijela pomoću stanica retikuloistiocitnog sustava. U pokusima s obilježenim trombocitima utvrđeno je da se životni vijek trombocita smanjuje od 1-4 sata do nekoliko minuta. Povećanje sadržaja imunoglobulina (IgG) na površini trombocita i učestalost uništavanja krvnih ploča u idiopatskoj trombocitopeničnoj purpuri proporcionalno je razini IgG-a povezanog s trombocitima (PAIgG). Ciljevi za autoantitijela su glikoproteini trombocita (Gp): Gp Ilb / IIIa, Gp Ib / IX i Gp V.

Osobe s HLA fenotipom B8 i B12 imaju povećan rizik od razvoja bolesti ako imaju precipitacijske čimbenike (kompleksi antigen-antitijelo).

Maksimalna učestalost idiopatske trombocitopenijske purpure javlja se u dobi od 2 do 8 godina, dok dječaci i djevojčice pate s istom učestalošću. Kod djece mlađe od 2 godine (infantilni oblik) bolest se odlikuje akutnim početkom, teškim kliničkim tijekom s razvojem duboke trombocitopenije manje od 20.000 / mm3, slabim odazivom i čestom kroničnošću procesa - do 30% slučajeva. Rizik od pojave kronične idiopatske trombocitopenijske purpure kod djece također je povećan kod djevojčica starijih od 10 godina s trajanjem bolesti više od 2-4 tjedna do dijagnoze i broja trombocita više od 50.000 / mm3.

U 50-80% slučajeva bolest se javlja 2-3 tjedna nakon zarazne bolesti ili imunizacije (velike boginje, živu cjepivo protiv ospica, itd.). Najčešći nastanak idiopatske trombocitopenijske purpure povezan je s nespecifičnim infekcijama gornjih dišnih putova, u oko 20% slučajeva - specifičnim (ospice rubeole, ospice, boginje, magareći kašalj, epidemijski parotitis, infektivna mononukleoza, bakterijske infekcije).

Simptomi idiopatske trombocitopenijske purpure ovise o težini trombocitopenije. Hemoragijski sindrom se manifestira u obliku višestrukih rana na modricama na koži, krvarenja na sluznicama. Budući da petehije (1-2 mm), purpura (2-5 mm) i ekhimoza (više od 5 mm) mogu pratiti i druga hemoragijska stanja, postavlja se diferencijalna dijagnoza prema broju trombocita u perifernoj krvi i trajanju krvarenja.

Krvarenje se događa kada broj trombocita padne ispod 50,000 / mm3. Opasnost od ozbiljnog krvarenja javlja se kada je duboka trombocitopenija manja od 30.000 / mm3. Na početku bolesti, nazalna, gingivalna, gastrointestinalna i bubrežna krvarenja su obično nekarakteristične, rijetko povraćanje taloga kave i melene. Može doći do ozbiljnog krvarenja iz maternice. U 50% slučajeva bolest se manifestira u tendenciji formiranja ekhimoze u mjestima modrica, na prednjoj površini donjih ekstremiteta, iznad izbočina kostiju. Duboke mišićne hematome i hemartroze također nisu karakteristične, ali mogu biti posljedica intramuskularnih injekcija i opsežnih ozljeda. Kod duboke trombocitopenije javljaju se retinalna krvarenja koja rijetko krvare u srednje uho, što rezultira gubitkom sluha. Krvarenje u mozgu javlja se u 1% slučajeva akutne idiopatske trombocitopenijske purpure, u 3-5% - s kroničnom idiopatskom trombocitopeničkom purpuru. Obično mu prethodi glavobolja, vrtoglavica i akutno krvarenje s bilo kojeg drugog mjesta.

Objektivni pregled kod 10-12% djece, osobito male djece, može otkriti splenomegaliju. U ovom slučaju, diferencijalna dijagnoza se provodi s leukemijom, zaraznom mononukleozom, sustavnim eritematoznim lupusom, sindromom hipersplenizma. Povećani limfni čvor u idiopatskoj trombocitopeničnoj purpuri ne bi trebao biti, osim ako je povezan s prethodnom virusnom infekcijom.

Sekundarna trombocitopenična purpura

Kao što je ranije spomenuto, trombocitopenija može biti idiopatska ili sekundarna kao rezultat brojnih poznatih uzroka. Sekundarna trombocitopenija, pak, može se podijeliti ovisno o broju megakariocita.

Rijetki kongenitalni uzrok kronične trombocitopenije s pojavom brojnih nezrelih megakariocita u koštanoj srži je nedostatak trombopoetina.

Liječenje se sastoji od transfuzije plazme iz zdravih donora ili pacijenata s idiopatskom trombocitopeničnom purpurom, što dovodi do povećanja broja trombocita i znakova sazrijevanja megakariocita ili zamjene trombopoetina.

Laboratorijska dijagnostika trombocitopenijske purpure

U laboratorijskom ispitivanju utvrđeno je da je trombocitopenija manja od 100,000 / mm3, što je povećanje prosječne količine trombocita (MPV) prema podacima automatskog analizatora krvi na 8,9 ± 1,5 μm3.

U perifernoj krvi u bolesnika s idiopatskom trombocitopeničnom purpurom, osim trombocitopenije, može postojati umjerena eozinofilija. Kod teškog gubitka krvi razvija se anemija.

U punktatu koštane srži, koji se provodi kako bi se isključile druge onkohematološke bolesti, javlja se iritacija megakariocitnog mladica, slaba "pruga" trombocita s normalnim eritroidnim i mijeloidnim izdancima. Kod nekih bolesnika pronađena je umjerena eozinofilija.

U ispitivanju profila koagulacije, opcionalno sa standardnom idiopatskom trombocitopeničkom purpuru, otkriveno je povećanje vremena krvarenja, smanjenje ili odsustvo retrakcije ugruška, smanjeno korištenje protrombina na razini normalnih fibrinogena, protrombinsko vrijeme i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme.

Laboratorijske studije u bolesnika s trombocitopenijom uključuju:

kompletna krvna slika s razmazom i brojem trombocita;

istraživanje punktacije koštane srži;

test krvi za ANF, anti-DNA, C3, frakciju komplementa C4, anti-trombocitna antitijela, razinu glikokalicina u plazmi, Coombs test;

određivanje protrombinskog vremena, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, razina fibrinogena, proizvodi razgradnje fibrinogena;

određivanje ureje, kreatinina u krvi, testovi na jetri;

test krvi na oportunističke infekcije (HIV, Epstein-Barr virus, parvovirus);

uklanjanje sekundarnih oblika trombocitopenije.

Glavni kriteriji za postavljanje dijagnoze idiopatske trombocitopenijske purpure:

nedostatak kliničkih znakova sistemskih i hematoloških bolesti;

izolirana trombocitopenija s normalnim brojem crvenih krvnih stanica i bijelih krvnih stanica;

normalan ili povećan broj megakariocita u koštanoj srži s normalnim eritroidnim i mijeloidnim stanicama;

eliminacija sekundarnih oblika trombocitopenije u hipersplenizmu, mikroangiopatska hemolitička anemija, DIC, trombocitopenija uzrokovana lijekovima, sistemski eritematozni lupus, virusne infekcije (Epstein-Barr virus, HIV, parvovirus).

Budući da se patogeneza idiopatske trombocitopenijske purpure temelji na uništavanju trombocita opterećenih autoantitijelima stanica retikulohistiocitskog sustava, glavna načela liječenja trombocitopenijske purpure su:

smanjena proizvodnja autoantitijela;

kršenje vezanja autoantitijela na trombocite;

eliminacija uništavanja trombocita osjetljivih na antitijela od stanica retikulozistiocitnog sustava.

U nedostatku krvarenja iz sluznice, blage ekhimoze nakon modrica, broj trombocita preko 35 000 / mm3 liječenja obično nije potreban. Pacijenti bi trebali izbjegavati sportske kontakte. Preparati dugotrajnog progesterona (Depo-Provera i drugi) korisni su za menstruaciju djevojčica da odgađaju menstruaciju nekoliko mjeseci kako bi spriječili intenzivno krvarenje iz maternice.

Inhibicija fagocitoze trombocita antitijelima fiksiranim na njihovoj površini u slezeni.

Povreda proizvodnje antitijela.

Povreda vezivanja autoantitijela na antigen.

Krvarenje iz sluznice; teške purpure i obilne hematome na mjestu modrica, osobito na glavi i vratu; progresivna purpura; trombocitopenija tijekom više od 3 tjedna; rekurentna trombocitopenija; broj trombocita manji od 20,000 / mm3 u primarnih bolesnika s minimalnom purpurom.

Standardne doze peroralnih kortikosteroida su prednizon 1-2 mg / kg dnevno ili 60 mg / m2 dnevno tijekom 21 dana uz postupno povlačenje. Doza se smanjuje bez obzira na broj trombocita, remisija se procjenjuje na kraju tečaja. U nedostatku remisije ili smanjenja broja trombocita nakon postizanja normalnih razina, izloženost glukokortikoidu se ne nastavlja. U nedostatku potpunog hematološkog odgovora tijekom standardnog tijeka kortikosteroida, ukidanje prednizolona provodi se u "diskontinuiranom tijeku" (jedan dan nakon pauze, 5 mg). Moguće je ponoviti tijek kortikosteroida nakon 4 tjedna. Dugotrajna primjena kortikosteroida za idiopatsku trombocitopeničku purpuru nepoželjna je jer može dovesti do depresije trombocitopoeze.

Visoke doze oralnih kortikosteroida 4-8 mg / kg dnevno 7 dana ili 10-30 mg / kg dnevno metilprednizolona 3-7 dana uz brzo povlačenje lijeka. Nakon tjedan dana tečajevi se ponavljaju (2-3 slijeda).

Visoke doze parenteralnih kortikosteroida 10-30 mg / kg dnevno metilprednizolona ili soljudrola 500 mg / m2 dnevno intravenski 3-7 dana u teškim slučajevima za brže ublažavanje hemoragičnog sindroma. Ako je potrebno, daljnji tretman pacijenta se prenosi na recepciju standardnih doza.

Za bolesnike s idiopatskom trombocitopeničkom purpuru otpornom na steroide moguća je "pulsna terapija" s deksametazonom - 6 ciklusa od 0,5 mg / kg dnevno (maksimalno 40 mg / dan) tijekom 4 dana svakih 28 dana, uzimanje.

Učinkovitost uzimanja cotrikosteroida, prema različitim autorima, je 50-80%. Nuspojave njihove primjene: simptom hiperkortizolizma, peptički ulkus, hiperglikemija, hipertenzija, povećan rizik od infekcije, miopatija, hipokalemija, steroidna psihoza, oštećena funkcija jajnika kod djevojčica, zaostajanje u rastu.

reverzibilna blokada Fc receptora makrofaga;

inhibicija sinteze autoantitijela pomoću B limfocita;

zaštitu trombocita i / ili megakariocita od antitijela;

modulacija pomoćne i supresorske aktivnosti T-limfocita;

supresija oštećenja tkiva ovisnog o komplementu;

oporavak od perzistentnih virusnih infekcija uvođenjem specifičnih antitijela.

Indikacije za akutnu idiopatsku trombocitopeničku purpuru:

gdje je to moguće, izloženost prve linije;

simptomatska imunska trombocitopenija novorođenčeta;

djeca mlađa od 2 godine otporna na kortikosteroide.

Suvremeni intravenski imunoglobulinski pripravci (IVIG) moraju biti u skladu sa zahtjevima SZO iz 1982.: najmanje 1000 jedinica krvi, najmanje 90% imunoglobulina G, nativni imunoglobulin G (visoka aktivnost Fc fragmenta), normalna podjela imunoglobulina G u podrazrede, fiziološki poluživot, Osim toga, IVIG bi trebao imati nisku anti-komplementarnu aktivnost i dvostruku inaktivaciju virusa (čisti imunoglobulin G).

Načini primjene intravenskog imunoglobulina

Za akutnu idiopatsku trombocitopeničku purpuru, ukupna doza je 1-2 g / kg za tečaj prema shemi: 400 mg / kg dnevno tijekom 5 dana ili 1 g / kg dnevno tijekom 1-2 dana. Djeca mlađa od 2 godine češće toleriraju 5-dnevni protokol za uzimanje lijekova I. i II. Generacije.

Kod kronične idiopatske trombocitopenične purpure - početna doza od 1 g / kg dnevno za 1-2 dana, zatim pojedinačne infuzije u dozi od 0,4-1 g / kg, ovisno o odgovoru, za održavanje sigurne razine trombocita (više od 30 000 / mm3). Upotreba IVIG-a korisna je za kombiniranje s izmjeničnim tijekovima kortikosteroida.

Odgovor na izloženost u bolesnika s akutnom idiopatskom trombocitopeničkom purpuru javlja se u 80-96,5% slučajeva. U usporedbi s primjenom kortikosteroida, broj trombocita brzo raste s epizodama krvarenja usporedivog trajanja. Oko 65% djece s idiopatskom trombocitopeničnom purpuru, otpornom na kortikosteroide, nakon dugotrajnog IVIG-a postiže dugotrajnu remisiju.

Nuspojave lijekova IVIG:

anafilaktičke reakcije (u bolesnika s smanjenim IgA);

glavobolja (20% slučajeva);

groznica sa zimicama (1-3% slučajeva);

hemolitička anemija s pozitivnim Coombsovim testom.

U znanstvenoj literaturi opisan je slučaj razvoja aseptičnog meningitisa nakon infuzije IVIG-a, kao i infekcija primatelja IVIG-a (Gammagard Baxter) virusom hepatitisa C, ali od 1994. godine, nakon poboljšanja tehnologije proizvodnje lijekova, takve situacije više nisu postojale.

Profilaktička primjena paracetamola (10-15 mg / kg svakih 4 sata) i difenhidramina (dimedrol) (1 mg / kg svakih 6-8 sati) smanjuje učestalost i ozbiljnost groznice sa zimicama i intravenozno davanje deksametazona u dozi od 0,15-0, 3 mg / kg omogućuje zaustavljanje glavobolje s IVIG infuzijama.

Kombinirana uporaba glukokortikoida i intravenskog imunoglobulina

krvarenje iz sluznice;

opsežne petehije, purpure i ekhimoze;

simptome i / ili znakove unutarnjeg krvarenja, osobito intrakranijalnog.

Kombinirana uporaba uzrokuje brže povećanje broja trombocita od svakog lijeka zasebno. Koristi se u krvarenju opasnom po život i pripremi za operaciju. U hitnim slučajevima može se kao glukokortikoid koristiti metilprednizolon 30 mg / kg dnevno tijekom 3 dana ili solyudrol u dozi od 500 mg / m2.

blokiranje Fc receptora makrofaga učitanih s crvenim krvnim stanicama protutijela;

supresija stvaranja antitrombocitnih antitijela;

Uvjeti primjene za idiopatsku trombocitopeničku purpuru - RhD-pozitivne nesplenektomirane bolesnike.

Anti-RhD imunoglobulinski pripravci: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, SAD), Partogamma (Biagini, Pisa, Italija), Resogam (Genteon Pharma, Njemačka),

optimalna doza za tečaj od 50 mcg / kg po tečaju u obliku jedne intravenske infuzije ili frakcijske intramuskularne injekcije za 2-5 dana;

kada je koncentracija hemoglobina u krvi pacijenta manja od 100 g / l, doza lijeka je 25-40 mg / kg po tečaju, pri čemu je koncentracija hemoglobina 100 g / l - 40-80-100 mg / tečaj;

ponovljeni ciklusi anti-D-imunoglobulina s intervalom od 3-8 tjedana za održavanje broja trombocita preko 30,000 / mm3.

Broj trombocita i razina hemoglobina prate se od 3. do 4. dana nakon početka izlaganja. Nedostatak hematološkog odgovora na prvi tijek anti-D-imunoglobulina nije kontraindikacija za drugi tijek, budući da 25% pacijenata koji nisu odgovorili na liječenje dosegnu hematološki odgovor kada se lijek ponovno primjenjuje. Od pacijenata rezistentnih na kortikosteroide, 64% postiže remisiju nakon liječenja anti-D-imunoglobulinom. Značajno povećanje broja trombocita zabilježeno je 48 sati nakon primjene lijeka, pa se ne preporučuje za primjenu u situacijama opasnim po život.

sindrom sličan gripi (groznica, zimica, glavobolja);

pad hemoglobina i hematokrita zbog hemolize potvrđen pozitivnim Coombsovim testom.

Nema slučajeva zaraze virusima kada se koriste preparati anti-D-imunoglobulina. Akutne alergijske reakcije su malo vjerojatne. Opisane su alergijske reakcije izazvane s IgE i imunološki kompleks. U bolesnika s nedostatkom IgA nisu opisane alergijske reakcije. Hemoliza je obično ekstravaskularna. U nekoliko opisanih slučajeva intravaskularne hemolize, kronično zatajenje bubrega nije se razvilo. Prosječno smanjenje razine hemoglobina je 5-20 g / l i kratkoročno (1-2 tjedna).

Primjena anti-RhD imunoglobulina sigurna je, povoljna, jeftina i učinkovita u 79-90% bolesnika s kroničnom idiopatskom trombocitopeničkom purpuru, a kod djece više nego u odraslih.

Interferon-alfa-2b može se koristiti u liječenju bolesnika s kroničnom idiopatskom trombocitopeničkom purpuru otpornom na kortikosteroide. Hematološki odgovor postignut je u 72% bolesnika, uključujući 33% koji nisu reagirali na kortikosteroidi.

Mehanizam djelovanja u idiopatskoj trombocitopeničkoj purpuri: supresija proizvodnje autoantitijela zbog inhibicijskog učinka interferona-alfa-2b na proizvodnju imunoglobulina pomoću B-limfocita.

Način primjene: 0,5-2x106 U, ovisno o dobi, subkutano ili intramuskularno 3 puta tjedno (obično ponedjeljak-srijeda-petak) tijekom 1-1,5 mjeseci. Hematološki odgovor zabilježen je na 7-39 dan od početka liječenja. U nedostatku hematološkog odgovora, liječenje se prekida, a ako je prisutno, oni traju i do 3 mjeseca. Nakon završetka tečaja, lijek se poništava ili propisuje u dozi za održavanje s smanjenjem učestalosti davanja do 1-2 puta tjedno (odabrano pojedinačno). S ponovnim pojavljivanjem bolesti (obično 2-8 tjedana nakon završetka primjene) pokazuje ponovljeni tijek, koji ima istu učinkovitost. Trajanje terapije za održavanje interferona-alfa-2b u prisutnosti hematološkog odgovora nije utvrđeno.

Nuspojave: sindrom sličan gripi (vrućica, zimica, glavobolja, mijalgija), bol i crvenilo na mjestu uboda, toksičnost za jetru, depresija mijelopoeze (u dozama većim od 2x106 jedinica), depresija u adolescenata.

Da bi se smanjila ozbiljnost nuspojava (sindrom nalik gripi), prije prve injekcije lijeka preporuča se profilaktička primjena paracetamola.

Danazol je sintetski androgen sa slabom virilizirajućom aktivnošću i imunomodulatornim učincima (obnova funkcije T-supresora).

Mehanizam djelovanja danazola u idiopatskoj trombocitopeničnoj purpuri:

modulira ekspresiju Fc-gama receptora na mononuklearnim fagocitima i sprječava uništavanje trombocita opterećenih s antitijelima;

inhibira proizvodnju autoantitijela;

posjeduje sinergizam s kortikosteroidima, potiče oslobađanje steroida iz komunikacije s globulinima i povećava njihov pristup tkivima.

10 do 20 mg / kg dnevno na usta (300–400 mg / m2) u 2-3 doze tijekom 3 mjeseca ili dulje kako bi se učinak stabilizirao.

akne, hirzutizam, povećanje težine, toksičnost jetre.

Do hematološkog odgovora dolazi u otprilike polovice djece s kroničnom idiopatskom trombocitopeničkom purpuru, uključujući i one koji su otporni na kortikosteroide. Učinkovitost liječenja se povećava nakon splenektomije. U većini slučajeva odgovor je nepotpun.

Vinkristin se primjenjuje u dozi od 0,02 mg / kg (najviše 2 mg) intravenski, tjedno, samo 4 injekcije.

Vinblastin se koristi u dozi od 0,1 mg / kg (maksimalno 10 mg) intravenski, tjedno, samo 4 injekcije.

U slučaju učinkovitosti izlaganja vinkristinu i vinblastinu, dolazi do brzog porasta broja trombocita, često do normalnih razina. Većina djece treba ponovljene injekcije lijeka u razmaku od 2-3 tjedna kako bi se održao siguran broj trombocita. U nedostatku odgovora na liječenje unutar 4 tjedna, daljnja uporaba lijekova nije indicirana.

Potpuna hematološka remisija u trajanju od 0,5 do 4 godine opisana je u približno 10% bolesnika, a prolazni odgovor je prepolovljen.

Nuspojave: periferna neuropatija, leukopenija, alopecija, konstipacija, nekroza kada se ubrizgava u potkožno tkivo.

Ciklofosfamid (ciklofosfamid) se koristi kao imunosupresiv. Hematološki odgovor u bolesnika s kroničnom idiopatskom trombocitopeničkom purpurom tijekom liječenja doseže 60-80% i traje duže u usporedbi s drugim lijekovima. Potpuni hematološki odgovor nakon završetka liječenja javlja se u 20-40% slučajeva. Najbolji rezultati prikazani su kod splenektomiranih bolesnika s kratkim trajanjem bolesti.

Mehanizam djelovanja je supresija proliferacije limfocitnih klonova uključenih u imunološki odgovor.

Način primjene: 1-2 mikrona / kg dnevno, oralno. Hematološki odgovor se postiže za 2-10 tjedana od početka tečaja.

Nuspojave: depresija mijelopoeze, alopecija, toksičnost jetre, hemoragijski cistitis, leukemija (dugotrajna komplikacija).

U bolesnika s autoimunim bolestima, azatioprin se koristi kao imunosupresiv. Povećanje broja trombocita zabilježeno je u 50% bolesnika s idiopatskom trombocitopeničkom purpurom, a potpuni hematološki odgovor zabilježen je u 10-20%.

Način primjene: 1-5 mg / kg dnevno (200-400 mg). Dok se ne postigne maksimalni odgovor, trajanje liječenja može biti 3-6 mjeseci. Budući da se bolest ponavlja nakon završetka primjene lijeka, potrebno je liječenje održavanja.

Nuspojave: anoreksija, mučnina, povraćanje, umjerena neutropenija, limfomi (dugotrajna komplikacija).

Prednost ovog lijeka u djece je manja učestalost razvoja tumora u usporedbi s ciklofosfamidom (ciklofosfamidom).

Ciklosporin (ciklosporin A) je nesteroidni imunosupresiv koji uzrokuje inhibiciju staničnog imuniteta. Lijek djeluje na aktivirane T-limfocitne efektore, suprimirajući proizvodnju citokina (interleukin-2, interferon-gama, faktor nekroze tumora).

Način primjene: uzima se oralno u dozi od 5 mg / kg dnevno tijekom nekoliko mjeseci. Hematološki odgovor se opaža nakon 2-4 tjedna od početka recepcije u obliku neke stabilizacije kliničkih i hematoloških parametara, smanjujući razinu anti-trombocitnih antitijela. Povrat bolesti se javlja odmah nakon prekida primjene lijeka.

Nuspojave: hipomagneemija, hipertenzija, toksičnost jetre i bubrega, sekundarni tumori (dugotrajne komplikacije). Ozbiljnost nuspojava i neuvjerljivi učinak uzrokovan upotrebom ciklosporina čini njegovu upotrebu u idiopatskoj trombocitopeničnoj purpuri nepoželjnom.

Transfuzija trombocita je indicirana kada se razvijaju neurološki simptomi, što ukazuje na mogućnost intrakranijalnog krvarenja, kao i tijekom kirurških intervencija u bolesnika s dubokom trombocitopenijom otpornom na konzervativno liječenje. Iako je životni vijek trombocita kratak, transfuzije trombocita mogu imati privremeni hemostatski učinak. Međutim, strah od povećanja trajanja idiopatske trombocitopenijske purpure zbog rizika od senzibilizacije je samo teoretski. Transfuzije trombocita primjenjuju se u bolesnika s visokorizičnim idiopatskim trombocitopeničnim purpurama s pozitivnim kliničkim učinkom. Transfuzija trombocontinenta provodi se frakcijalno u 1-2 doze na sat ili 6-8 doza svakih 4-6 sati dok se ne postigne klinički i hematološki odgovor. Učinak transfuzije je poboljšan prethodnom primjenom IVIG-a.

Ako ne postoji učinak konzervativnog liječenja trombocitopenijske purpure, prisutnost duboke trombocitopenije, hemoragijski sindrom i opasnost od po život opasnog krvarenja, bolesnicima je indicirana splenektomija. Pitanje operacije odlučuje se pojedinačno u svakom pojedinom slučaju.

Indikacije za splenektomiju:

tešku akutnu idiopatsku trombocitopeničku purpuru uz prisutnost po život opasnih krvarenja u odsutnosti odgovora na lijekove;

trajanje bolesti je dulje od 12 mjeseci, trombocitopenija je manja od 10.000 / mm3 i krvarenje u anamnezi;

kronična idiopatska trombocitopenična purpura sa znakovima krvarenja i konstantnim brojem trombocita manjim od 30,000 / mm3 u odsustvu odgovora na liječenje tijekom nekoliko godina.

U bolesnika s aktivnim životnim stilom koji su često povrijeđeni, splenektomija se može obaviti ranije.

Zbog rizika od razvoja generaliziranih infekcija nakon operacije, splenektomija se provodi samo ako postoje jasne indikacije. Kirurgija je rijetko potrebna 2 godine od postavljanja dijagnoze, budući da se trombocitopenija dobro podnosi i lako se kontrolira primjenom kortikosteroida i IVIG-a. Spontani oporavak broja trombocita može se pojaviti za 4-5 godina, stoga je potreban vrlo pažljiv pristup operaciji. Kod djece s kroničnom idiopatskom trombocitopeničkom purpuru, slučajevi spontane remisije zabilježeni su u 10-30% slučajeva nekoliko mjeseci ili godina nakon dijagnoze, u odraslih je vrlo rijetko.

Priprema za splenektomiju uključuje imenovanje kortikosteroida, IVIG ili anti-D-imunoglobulina. Kortikosteroidi se prepisuju u punoj dozi dan prije, na dan kirurškog zahvata, i nekoliko dana nakon toga, budući da većina pacijenata ima adrenalinsku insuficijenciju zbog prethodne uporabe. Ako se aktivno krvarenje javi neposredno prije operacije, može biti potrebna transfuzija trombocita i eritromaze, kao i primjena metilprednizolona (solyudrol) u dozi od 500 mg / m2 dnevno. Prije planiranog zahvata potreban je ultrazvučni pregled trbušnih organa kako bi se otkrili dodatni slezeni (15% slučajeva), au kontroverznim slučajevima radioaktivno skeniranje.

Potpuno i dugoročno oporavak broja trombocita nakon splenektomije javlja se u oko 50% bolesnika. Dobar prognostički znak je odgovor na uzimanje kortikosteroida i IVIG-a prije operacije (splenektomija je 80-90%), kao i odsutnost antitrombocitnih antitijela nakon nje. 25% djece koja su podvrgnuta splenektomiji ne postižu klinički i hematološki odgovor i trebaju daljnje liječenje.

Po mogućnosti, izvođenje operacije laparoskopskom metodom (moguće u 90% bolesnika) omogućuje smanjenje količine operacije, razinu operativnog gubitka krvi, osiguravanje bržeg povratka u aktivni život i smanjenje bolničkog boravka. Postoperativni ožiljak u isto vrijeme ima duljinu od oko 1 cm i ne uzrokuje nelagodu.

Slučajevi smrti od bakterijskih infekcija u kasnom postoperativnom razdoblju, osobito u djece koja su prije 5 godina podvrgnuta splenektomiji, su 1: 300 bolesnika godišnje. Većina ih se javlja unutar 2 godine nakon operacije. Glavni uzroci uključuju pneumokokne i meningokokne infekcije, razvijajući tip fulminantne sepse s DIC-om i krvarenje u nadbubrežne žlijezde. Stoga, najkasnije dva tjedna prije operacije, uvođenje cjepiva protiv pneumokoknog, meningokoknog i Haemophilus influenzae i produženog, najmanje 2 godine, preporučuje se profilaktičko davanje benzilpenicilina nakon splenektomije. Neki autori predlažu ograničenje uvođenja bitsillin-5 (benzatin benzilpenicilin + benzilpenicilin prokain) mjesečno 6 mjeseci nakon operacije.

Moguća alternativa splenektomiji je endovaskularna okluzija slezene koja je također moguća u bolesnika s dubokom trombocitopenijom. Da bi se postigao stabilan klinički i hematološki učinak, potrebno je postupno ugasiti 90-95% parenhima organa. Imunološka reaktivnost tijela nakon endovaskularne okluzije slezene održava se funkcioniranjem 2-5% tkiva slezene, što čuva opskrbu krvlju zbog kolaterala, što je važno u pedijatrijskoj praksi. Moguće je koristiti proksimalnu endovaskularnu okluziju slezene nekoliko dana prije splenektomije kako bi se smanjio rizik od operacije.

U bolesnika s perzistentnom trombocitopenijom i životno ugrožavajućim krvarenjem, usprkos lijekovima i splenektomiji, moguće je koristiti reinfuziju plazme propuštenu kroz kolonu proteina A za brzo uklanjanje anti-trombocita. U bolesnika s teškom idiopatskom trombocitopeničkom purpurom to ubrzava eliminaciju cirkulirajućeg anti-trombocitnog faktora.

Liječenje djece s krvarenjem koje ugrožava život:

Solyudrol 500 mg / m2 dnevno intravenski u 3 primjene;

intravenski imunoglobulin 2 g / kg po tijeku;

Te se aktivnosti mogu provoditi pojedinačno ili u kombinaciji ovisno o težini i odgovoru na liječenje.

Prognoza u djece s idiopatskom trombocitopeničkom purpuru

U 70-80% bolesnika remisija se javlja u roku od 6 mjeseci, u 50% unutar 1 mjeseca od početka bolesti.

Početak spontane remisije nakon godinu dana bolesti nije tipičan, ali se može uočiti i nakon nekoliko godina.

Prognoza bolesti ne ovisi o spolu, ozbiljnosti početnog stanja i otkrivanju eozinofilije u koštanoj srži.

Kod utvrđivanja uzroka idiopatske trombocitopenijske purpure, prognoza ovisi o njenoj eliminaciji.

Približno 50-60% bolesnika s kroničnom idiopatskom trombocitopeničnom purpuru stabilizira se bez ikakvog liječenja ili splenektomije.